на нашем сайте:


 


ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И КОМПЛАЕНТНОСТЬ

Старостина Е.Г., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ, Москва

В предыдущей публикации мы рассмотрели важнейшую роль комплаентности в успешной терапии больных СД, значение «субъективной модели болезни» для формирования комплаентности и необходимые предпосылки для ее улучшения. Эта статья будет посвящена влиянию некоторых психических расстройств (ПР) на комплаентность больных СД - проблеме, с которой эндокринологи в силу разных причин знакомы пока недостаточно. В частности, речь пойдет о депрессии и о некоторых тревожных расстройствах, играющих большую роль в снижении комплаентности при СД.
Депрессивные расстройства являются одними из самых частых ПР. Частота депрессии при СД, по меньшей мере, в 2 раза выше, чем у лиц без СД распространенность депрессии составляет 11-24%, а ее вероятность на протяжении жизни - 24-31%. Течение депрессии при СД может быть более тяжелым, затяжным или рецидивирующим.
Связь между СД и депрессией обусловлена генетическими, метаболическими, нейроэндокринными и психологическими факторами, обсуждение которых не входит в задачу этой статьи.
Наличие депрессии может ухудшать контроль гликемии как через нейроэндокринные и метаболические, так и через многочисленные поведенческие механизмы, непосредственно связанные с комплаентностью. К последним относятся, в частности, характерные для депрессии отгороженность и изоляция, нарушение когнитивных (познавательных) процессов (памяти и концентрации внимания), нарушение питания (переедание или недостаточное питание, злоупотребление сладкой пищей и жирами), снижение энергии, необходимой для физической активности, нерегулярные самоконтроль гликемии и прием пероральных препаратов и инсулина, более активное курение. Все это ведет к ухудшению компенсации СД
и повышению риска осложнений диабета: уровень HbAlc у больных СД и депрессией на 0,8-3,3% выше, а 10-летняя заболеваемость ИБС, ретинопатией и частота госпитализаций - в три раза выше, чем у пациентов с СД без депрессии.
По зарубежным данным, в условиях общемедицинской практики выявляется лишь менее 25% больных СД с депрессией; в нашей стране процент диагностики депрессии у больных СД, вероятно, ниже. Это обусловлено не только недостаточной настороженностью эндокринологов в отношении данного диагноза. Клиническая диагностика депрессии затруднена наличием сходных с декомпенсацией СД соматических симптомов. Так, слабость и утомляемость, нарушения сна, снижение или повышение аппетита и массы тела, снижение либидо, склонность к рецидивирующим инфекциям, головные боли, сухость во рту и даже жажда в равной степени могут свидетельствовать как о гипергликемии, так и о депрессии, а нередко - и о том, и о другом. Особо следует подчеркнуть, что часто депрессия проявляется появлением или усилением уже имеющегося болевого синдрома, в связи с чем, например, боли в ногах депрессивного генеза могут ошибочно трактоваться как симптомы диабетической нейропатии или ишемии нижних конечностей. Поэтому для принятия терапевтических решений в случае таких жалоб необходимо не только измерить гликемию и выполнить другие исследования, но и провести дальнейший опрос пациента для выявления психологических симптомов депрессии. К ним относятся сниженное (подавленное, депрессивное) настроение продолжительностью не менее 2 недель, утрата желаний, удовольствия и интереса к тем видам деятельности, которые обычно были приятными для пациента, потеря уверенности в себе и снижение самооценки, чрезмерное чувство вины и безнадежности, пессимизм, суицидальные мысли и, в тяжелых случаях, суицидальные попытки. Существует также довольно много эмоциональных и поведенческих «масок» депрессии, таких как повышенная агрессивность, раздражительность, алкоголизация, девиантное поведение (у подростков), некоторые варианты «трудоголизма» у определенных категорий пациентов и т.д. Значительную помощь эндокринологу в диагностике депрессии могут оказать скрининговые шкалы (опросники), самостоятельно заполняемые пациентами. Наиболее проста и удобна шкала CESD, русский вариант которой валидизирован и опубликован.
Из тревожных расстройств наибольшее отрицательное значение для комплаентности больных СД имеют паническое расстройство и некоторые специфические для СД простые фобии. Паническое расстройство клинически
проявляется в виде панических приступов («панических атак»), внезапно и беспричинно возникающего чувства страха и тревоги, сопровождающегося вегетативными симптомами: сердцебиением, тремором, потливостью, головокружением, слабостью, ощущением нехватки воздуха и т.д. Большинство этих симптомов объясняется активацией симпато-адреналовой системы - по сути, тем же механизмом, который включается в условиях гипогликемии («контринсулярная защита») и обусловливает субъективное ощущение гипогликемии. Иными словами, клиническая картина панических атак и гипогликемии может быть настолько сходной, что без экстренного определения гликемии дифференцировать их невозможно. Если же пациент не проводит самоконтроль, он может интерпретировать панические приступы как гипогликемии и даже утверждать, что они проходят после еды (панические приступы проходят самопроизвольно, причем большинство длятся не более 15-30 минут, так что прием углеводов может действительно выглядеть «эффективным»). В попытках избежать «гипогликемии» пациент неадекватно уменьшает дозу сахароснижаю-щих препаратов или принимает дополнительное количество углеводов, что, естественно, не влияет на частоту панических приступов, но ухудшает компенсацию углеводного обмена.
Специфическими для СД фобиями являются фобии гипогликемии и фобии инъекций или игл, то есть выраженный, чрезмерный страх перед конкретными предметами (инсулиновые иглы, ланцеты для прокола пальца) или ситуациями (гипогликемия), сопровождающийся психическими и вегетативными симптомами. Для фобий характерна тревога ожидания и избегание ситуации или предмета, вызывающего страх. Отсюда понятно, что названные фобии ведут к поддержанию завышенного уровня гликемии путем неадекватного снижения дозы сахароснижающих препаратов, к перееданию, к отказу от инъекций или самоконтроля гликемии, непосредственно и резко снижая комплаентность больного.
Подробно и доступно с клиникой, диагностикой и методами лечения этих и других психических расстройств, влияющих на компенсацию СД, можно ознакомиться на тематическом цикле усовершенствования по психоэндокринологии, который проводится нами на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. Владимирского.

© The LifeScan MONITOR. МОНИТОР. Приложение для врачей. Осень 2005