на нашем сайте:


 


Диагностика диабетической периферической невропатии

 

ВРАЧ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА «ВОЭД» к.м.н. ВОРОНИНА Е.А.

 

Раннее выявление диабетической невропатии имеет важное клиническое значение, так как свидетельствует о неудовлетво рительном контроле гипергликемии и позволяет своевремен­но произвести необходимые коррекции в лечении. О наличии полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом (СД) могут свидетельствовать:

• онемение, парестезии и спонтанные боли в дистальном отделе нижних конечностей;

• двустороннее ослабление или выпадение ахиллова реф лекса;

• снижение болевой, температурной, тактильной чувстви тельности кистей и стоп (по типу «носков» и «перчаток») и по средней линии грудины;

• снижение вибрационной чувствительности на нижних конечностях;

• слабость мышц стопы (особенно длинного разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев);

• признаки вегетативной недостаточности;

• наличие трофической язвы на стопе.

Диабетическая полиневропатия часто начинается с боли в стопах, но следует учитывать, что боль в стопах у больного с СД может быть вызвана и другими причинами, в частности — поражением сосудов нижних конечностей, компрессионными невропатиями, остеоартритом, подошвенным фасцитом, вертеброневрологическими синдромами и т.д. Характерно, что невропатическая боль часто имеет жгучий, пронизывающий или пульсирующий характер, сопровождается онемением, парестезиями или дизестезиями, аллодинией.

Важным в диагностике полиневропатии являются количест венная оценка нарушений чувствительности, а также результа ты исследования чувствительности с помощью монофиламента и градуированного камертона — они не только помогают в ранней диагностике полиневропатии, но и позволяют выявить пациентов, которым угрожает изъязвление стопы. Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся кардиоваскулярные тесты (оценка изменения ЧСС при глубо ком вдохе, после вставания из положения лежа, при пробе Вальсальвы, изменения АД в тесте на сжимание рук и ортостатической пробе). С целью скрининга данные тесты рекомендуется проводить у больных с СД с интервалом в 1 год. Для подтверждения дисфункции желудочно-кишечного трак та проводится рентгеноскопия с барием.

При относительно изолированной вегетативной полинев ропатии у больного с СД следует исключить другие причины вегетативной дисфункции, в том числе амилоидную полинев ропатию, идиопатическую вегетативную невропатию, мультисистемную атрофию, надпочечниковую недостаточность, гипопитуитаризм и другие состояния.

Важное значение имеют и данные электронейромиографии (ЭНМГ), которые соот ветствуют аксональной полиневропатии. У больных могут вы являться снижение амплитуды М-ответа и сенсорных потен циалов, признаки денервации и реиннервации мышц при уме ренном снижении скорости проведения по нервам.

 В то же время следует учитывать, что при преимущественном вовлечении тонких волокон стандартное электрофизиологическое исследование может не выявлять из менений. Между тем, именно с поражения тонких волокон часто начинается диабетическая полиневропатия. В этом случае под твердить наличие полиневропатии могут количественная оцен ка чувствительности, исследование чувствительности с помо щью монофиламента, кардиоваскулярные пробы.

Данные ЭНМГ также могут иметь важное значение для дифференциальной диагностики полиневропатии и туннель ных синдромов, нередко встречающихся у пациентов с СД. Для полиневропатии характерны относительно симметричные изменения скорости проведения и М-ответа, наиболее выра женные в дистальных отделах нижних конечностей.

Поскольку неврологические расстройства бывают первым проявлением СД, исследование уровня сахара в крови должно обязательно входить в комплекс обследований у любого боль ного с патологией периферической нервной системы. С дру гой стороны, следует предостеречь от некритического отне сения любой неврологической патологии у больного СД на счет этого заболевания. Как показывают ис следования, примерно 10% случаев периферических невро патий у больных СД вызвано иными причинами. Поэтому причинно-следственную связь между полиневро патией и СД нужно доказывать, прежде всего, исключая дру гие причины полиневропатии, способные вызвать сходную симптоматику.

Семейный анамнез полиневропатии и наличие полой стопы могут свидетельствовать в пользу наследственных полиневропа тий. Острое начало и значительное повышение содержания белка в ЦСЖ более характерно для синдрома Гийена—Барре. Уровень белка в ЦСЖ при диабетической невропатии часто повышен, но редко превышает 1,0 г/л. При более высоком уровне белка и хроническом течении заболевания с вовлечением проксимальных отделов конечностей следует подумать о хронической восполительной демиелинизирующей полиневропатии.

Лабораторное обследование пациентов должно обязательно включать электрофорез (иммуноэлектрофорез) белков сыво ротки и мочи, исследование функции щитовидной железы, почек, печени, тесты на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор. При преобладании двигательного дефекта, особенно выраженного в дистальных отделах конечностей, пока зано определение антител к ганглиозиду GM1.

Данные ЭНМГ неспецифичны для диабетической полинев опатии, но, помогая отнести полиневропатию к сенсорным, или сенсомоторным аксонопатиям, или демиелинизирующим невропатиям, они облегчают проведение дифференциальной диагностики. При атипичном течении полиневропатии, в частности — при быстром прогрессировании сенсомоторного дефекта (если клиническая картина не соответствует клинике диабетической радикулоплексопатии), следует рассмотреть вопрос о необхо димости биопсии нерва.

Для диагностики диабетической дистальной полиневропа тии можно использовать критерии P.J.Dyck и соавт. (1993):

1) наличие сахарного диабета;

2) наличие длительной хронической гипергликемии (СД 2-го типа может протекать скрыто в течение длительного времени);

3) признаки дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, наиболее выраженные в нижних конечностях;

4) исключены другие причины полиневропатии;

5) признаки других осложнений СД (ретинопатии и/или нефропатии).

Критерии 2 и 5 повышают достоверность диагноза, но не являются облигатными.

Диагностика полиневропатии не может основываться лишь на одном из симптомов или результатах какого-либо одного теста. Для постановки диагноза необходимо констатировать проявления, относящиеся, как минимум, к двум из пяти вы деленных категорий: субъективные симптомы; признаки, вы являемые при осмотре; данные исследования проведения по нервам; данные количественной оценки чувствительности; результаты вегетативных проб (P.J.Dyck., 1988).

В клинической практике можно использовать упрощенную схему, предусматривающую выделение трех основных стадий:

• 1 стадия соответствует асимптомной (субклинической) полиневропатии, выявляющейся с помощью ЭНМГ, количе ственного исследования чувствительности и/или вегетативных тестов;

• 2 стадия соответствует легко или умеренно клинически выраженной полиневропатии, которую можно выявить при обычном неврологическом осмотре по характерным субъективным проявлениям, выпадению рефлексов, снижению чув ствительности и т.д.;

• 3 стадия соответствует тяжелой полиневропатии, сопро вождающейся развитием выраженного (существенно ограни чивающего функциональные возможности, инвалидизирующего) сенсорного или сенсомоторного дефекта, вегетативной недостаточности, тяжелого болевого синдрома и таких ослож нений, как трофические язвы, нейроартропатия или диабети ческая стопа.

При наличии диабетической стопы важно выделить веду щий фактор ее развития. Признаки, позволяющие дифферен цировать невропатический и ангиопатический варианты диа­бетической стопы, представлены в таблице 1.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика невропатического и ангиопатического вариантов диабетической стопы

 

Диабетическая невропатия

Диабетическая ангиопатия

Температура кожи

Теплая

Холодная

Появление жалоб

В покое

При физической нагрузке

Периферический пульс

Пальпируется

Не пальпируется

Снижение чувствительности

Есть

Нет

Сухожильные рефлексы

Не вызываются

Могут вызываться

Природа поражения тканей

Трофические измене ния

 в области, под вергаю-

щейся давле нию

Некроз в области нижних

конечностей

 

Ультразвуковое ис следова-

ние сосудов

Нет отклонений

 

Выявляет патологию

 

Вибрационная чувствитель-

ность

Снижена

 

Не изменена

 

Поверхностная чувствитель-

ность

Снижена

 

Не изменена

 

Рентгенография

Патологический

Нормальный

При наличии признаков ишемии в дополнение к тестам, необходимым для диагностики невропатии, проводится ангиологическое обследование, включающее ультразвуковое обсле­дование сосудов. При прогрессировании патологии или появ лении показаний для хирургической реконструкции сосудов показана ангиография. При проявлении очевидных признаков инфицирования следует исключить остеомиелит. Традицион ная рентгенография может выявлять остеомиелит с большим опозданием. Более чувствительным методом является МРТ.

Таким образом, раннее выявление и дифференцированные подходы к лечению диабетической невропатии позволят максимально отдалить калечащие хирургические вмешательства и значительно улучшат качество жизни больных сахарным диабетом.

 

Литература:

1)     Левин О.С. Полинейропатии. - Москва: МИА, 2005 г.

2)     Балаболкин М.И., Креминская В.М.Диабетическая невропатия – Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2000 г., №10.

3)     Dych P.J., Kratz K.M., Karnez J.L., et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephropathy in a population-based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy study. – Neurology, 1993.

 


Рейтинг@Mail.ru