на нашем сайте:


 


Остеопороз в Европе: план действий

Отчет Консультативного совета по остеопорозу Европейского союза

ОСТЕОПОРОЗ характеризуется снижением прочности костной ткани и повышением риска переломов, частота которых увеличивается с возрастом. На фоне увеличения продолжительности жизни в странах Европы происходит постарение населения, что делает реальной возможность эпидемии остеопороза. Необходимость в разработке стратегий профилактики и лечения этого заболевания очевидна уже сегодня. Среди людей в возрасте старше 50 лет по крайней мере один остеопоротический перелом развивается у каждой третьей женщины и каждого восьмого мужчины. Чаще всего наблюдаются переломы шейки бедра, позвоночника и костей запястья, которые резко ухудшают качество жизни больных. Наиболее серьезны переломы шейки бедра, которые обычно отмечают у ослабленных больных пожилого и старческого возраста. Каждый пятый такой пациент умирает в течение ближайших 6 мес, в то время как у 2 из 3 выживших больных наблюдается стойкая утрата трудоспособности. В ближайшие 50 лет ежегодная частота переломов шейки бедра в странах Европейского Союза может увеличиться вдвое с 414000 до 972000. Серьезной проблемой являются также переломы позвонков, которые сопровождаются болью, нарушением осанки и ограничением физической активности.

Лечение переломов, связанных с остеопорозом, сопряжено с огромными затратами для системы здравоохранения. Например, в Европе общие затраты на ведение больных в течение первого года после перелома шейки бедра составляют 14,7 млрд евро. Однако больным обычно требуется более длительное лечение, поэтому эта цифра явно занижена. У женщин в возрасте старше 45 лет остеопороз как причина госпитализаций имеет более важное значение, чем многие другие заболевания, включая сахарный диабет, инфаркт миокарда и рак молочной железы. Хотя остеопороз обычно развивается постепенно, тем не менее, после первого перелома нередко наблюдают быстрое его прогрессирование, что приводит к повторным переломам. Например, после перелома позвоночника риск повторных переломов в течение ближайшего года увеличивается в 5 раз. Несмотря на серьезность проблемы остеопороза врачи не уделяют ей должного внимания. В 1998 году в разных странах Европы были опубликованы 8 рекомендаций, посвященных остеопорозу. Однако специальный анализ, проведенный спустя 3 года, показал, что они мало используются на практике. Соответственно, очень важное значение имеет координация усилий, предпринимаемых в различных странах с целью ограничения неблагоприятных последствий остеопороза. Ниже приводятся основные положения плана действий, предложенного Консультативным советом по остеопорозу в ноябре 2003 года.

Распространение информации об остеопорозе

Остеопороз должен стать приоритетной проблемой для органов здравоохранения. Одним из условий ее решения является распространение информации об этом заболевании, в первую очередь среди пациентов, относящихся к группе высокого риска, и врачей, которые чаще всего наблюдают таких больных. В общей популяции основную группу риска составляют женщины в период менопаузы, которые часто мало осведомлены о возможности развития остеопороза и связанных с ним переломов. По данным опроса, проведенного специалистами Международного фонда остеопороза в 2000 году, менее половины женщин имели представление об индивидуальном риске развития остеопороза и возможных мерах по профилактике переломов. В качестве простого скринингового метода, помогающего людям оценить риск развития остеопоротических переломов, предложен минутный тест, состоящий из 10 вопросов (см. выше). Если пациент или пациентка положительно отвечают на любой из них, то им следует обратиться к врачу, чтобы согласовать возможные изменения образа жизни. Необходимо подчеркнуть, что наличие факторов риска не означает, что пациент страдает остеопорозом, а лишь указывает на необходимость консультации специалиста. Важным компонентом борьбы с остеопорозом на уровне популяции в целом является социальная реклама в средствах массовой информации, включая Интернет.

В диагностике, профилактике и лечении остеопороза и переломов принимают участие врачи различных специальностей, в том числе терапевты, ревматологи, геронтологи, гинекологи, эндокринологи, ортопеды/травматологи и рентгенологи. Важнейшую группу риска составляют больные, уже перенесшие остеопоротический перелом, наличие которого повышает вероятность новых переломов в течение ближайшего года в 2-5 раз. В связи с этим приоритетной задачей является распространение информации среди врачей, которые чаще всего наблюдают больных с переломами. Хотя польза вторичной профилактики остеопороза (т.е. после перелома) не вызывает сомнения, тем не менее, до 95% таких больных выписываются без адекватного обследования, и лишь очень немногие из них получают лекарственные препараты, позволяющие предупредить развитие новых переломов. По данным международного исследования, ортопеды/травматологи часто не распознают остеопороз как причину переломов и далеко не всегда назначают соответствующее лечение. Около половины респондентов сообщили о том, что они недостаточно знакомы с проблемой остеопороза.

Наиболее распространенным видом остеопоротических переломов являются переломы позвонков, которые вызывают боль в спине, ограничение подвижности в позвоночнике, снижение роста, нарушение осанки и ухудшение трудоспособности. Основным методом их диагностики служит рентгенография, поэтому важную роль в распознавании переломов позвонков и, соответственно, остеопороза играют рентгенологи. Однако переломы позвонков часто остаются недиагностированными, что было недавно подтверждено в международном исследовании у женщин в период менопаузы с остеопорозом. Для диагностики переломов позвонков следует использовать стандартизованные методы, а наличие перелома должно четко отражаться в заключении рентгенолога. Ключевое значение имеет также доступность денситометрических методов исследования (наиболее информативным считают рентгеновскую абсорбциометрию).

Рис. 1. Костная ткань в норме (слева) и при остеопорозе (справа)

Минутный тест для оценки риска остеопороза

1. Не было ли у ваших родителей переломов шейки бедра, развивавшихся после незначительной травмы или падения?

2. Были ли у вас переломы костей, развивавшиеся после незначительной травмы или падения?

3. Принимали ли вы кортикостероиды в таблетках (пред-низолон и т.п.) в течение более 3 мес?

4. Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?

5. Злоупотребляете ли вы алкоголем?

6. Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?

7. Страдаете ли вы частыми поносами (связанными с такими заболеваниями как целиакия и болезнь Крона)?

Для женщин:

8. Развилась ли у вас менопауза в возрасте менее 45 лет?

9. Прекратились ли у вас менструации более 12 мес назад (исключая беременность)?

Для мужчин:

10. Страдали ли вы от импотенции, снижения либидо или других проблем, связанных с низкими уровнями тестостерона?

Если вы ответите "да" на любой из этих вопросов, то у вас может быть повышен риск развития остеопороза, поэтому вам следует обратиться к врачу, который решит вопрос о целесообразности дополнительных исследований. Возьмите с собой эту анкету. Помните о том, что остеопороз можно сравнительно легко диагностировать и лечить.

Стратегия профилактики: образ жизни

Остеопороз развивается в результате субоптимального роста костной ткани в детском и подростковом возрасте и/или последующей ее потери. Снижение плотности костей начинается после 30 лет и ускоряется у женщин после наступления менопаузы. Следует учитывать, что в развитии переломов важную роль играют не только повышение ломкости костей, но и падения. Соответственно, стратегия профилактики должна обеспечивать оптимальный рост костной ткани и борьбу с факторами риска остеопороза и падений.

К мерам, улучшающим "костное здоровье", относят адекватное питание (прежде всего увеличение потребления кальция и витамина D), повышение физической активности, прекращение курения и ограничение потребления алкоголя. Эти меры не только оказывают положительное влияние на состояние костей, но и дают многочисленные другие благоприятные эффекты, в частности способствуют снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Подходы к профилактике остеопороза имеют определенные различия в различных группах пациентов. Для детей и подростков основное значение имеют адекватное питание и физические нагрузки, обеспечивающие нормальное формирование костной ткани. В зрелом возрасте необходимо предупредить снижение костной массы. Помимо диеты и физической активности, важную роль играет борьба с факторами риска, в частности курением и злоупотреблением алкоголем. Регулярные физические упражения способствуют достижению более высокой костной массы и препятствуют ее возрастному снижению, а также благоприятно влияют на общее состояние здоровья, улучшая нейромышечную функцию, координацию движений и снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время доказано, что для нормального развития и поддержания костной массы необходимо адекватное потребление кальция и витамина D, которое у взрослых должно составлять 700-800 мг (>800 мг/сут у женщин в возрасте 50-65 лет) и 400 ME соответственно. Потребление этих питательных веществ варьирует в широких пределах и во многих случаях, особенно у пожилых людей, является недостаточным. В некоторых странах, например, во Франции, существуют специальные программы, целью которых является уменьшение числа людей, потребляющих неадекватное количество кальция и витамина D, хотя влияние подобных программ на риск остеопоротических переломов в популяции не установлено. Пациентам, относящимся к группе риска, целесообразно принимать добавки кальция и витамина D. В клиническом исследовании показано, что их применение приводит к снижению частоты переломов различной локализации (в том числе шейки бедра) у пожилых женщин. Вероятно, этот эффект распространяется на пожилых людей в целом. Витамин D оказывает влияние не только на прочность костной ткани, но и вызывает усиление мышечной силы, снижая риск падений. Роль кальция и витамина D в профилактике остеопороза признана европейскими контролирующими органами, которые требуют назначать их всем больным, принимающим участие в клинических исследованиях новых лекарственных препаратов, предназначенных для лечения остеопороза.

Рекомендации по профилактике переломов, связанных с остеопорозом

Обязательным компонентом борьбы с остеопорозом является разработка практических рекомендаций, основанных на результатах контролируемых клинических исследований. Подобные рекомендации должны регулярно обновляться с учетом вновь появляющихся данных. Обычно рекомендации пересматривают каждые 5 лет, однако необходимые изменения или дополнения могут быть внесены и раньше этого срока.

Подходы к диагностике и лечению остеопороза могут несколько отличаться в разных странах, что связано с различиями в доступности определенных диагностических методов и лекарственных средств, поэтому для каждой страны желательно разрабатывать свои собственные рекомендации. Если такие рекомендации отсутствуют, то их создание должно быть приоритетной задачей. Процесс распространения и внедрения рекомендаций требует дополнительных затрат и иногда предполагает определенные изменения организации медицинской помощи. Например, может потребоваться создание специальных подразделений, занимающихся проблемой остеопороза, налаживание связей между учреждениями, оказывающими первичную и специализированную помощь, полное или частичное возмещение затрат на диагностические исследования и лечебные вмешательства. При планировании затрат необходимо использовать фармакоэкономические данные. Конечной целью разработки рекомендаций является улучшение результатов лечения остеопороза, поэтому целесообразно периодически оценивать, насколько их внедрение отражается на ведении больных в клинической практике.

Ведение и реабилитация больных с переломами и профилактика падений

Стоимость остеопороза для общества определяется затратами на ведение больных с его клиническими последствиями — переломами. Несмотря на существование эффективных методов профилактики и лечения остеопороза, частота переломов остается высокой и, по-видимому, продолжит свой рост. В лечении и реабилитации больных с переломами должны принимать участие врачи различных специальностей. Это особенно касается переломов шейки бедра, которые часто развиваются у ослабленных больных пожилого и старческого возраста и могут привести к их полной инвалидизации. Имеются данные о том, что госпитализация больных с переломами шейки бедра в специализированные ортопедические геронтологические отделения позволяет добиться снижения длительности пребывания в стационаре и смертности и улучшить степень восстановления функциональной активности. Однако подобные подразделения существуют далеко не везде, а на практике многие больные с переломом шейки бедра выписываются без дополнительного обследования и не получают лечение по поводу остеопороза.

Остеопоротические переломы чаще всего развиваются после падений. Соответственно, чтобы уменьшить частоту переломов, необходимо бороться с факторами риска не только остеопороза, но и падений. К последним относят различные факторы окружающей среды, плохое зрение, неадекватную обувь. Многие из этих факторов риска могут быть скорректированы.

Экономические аспекты

Остеопоротические переломы являются причиной значительных затрат. Источником наибольших экономических потерь служат переломы шейки бедра, которые нередко приводят к полной инвалидизации больных. Ожидается, что в 2003 году в Европе в целом число случаев перелома шейки бедра составит 140000 у мужчин и 503000 у женщин, а затраты на их ведение - 14,7 млрд евро. Общие затраты, связанные с любыми остеопоро-тическими переломами, достигнут 25 млрд евро. В связи с ростом числа людей в возрасте старше 65 лет в европейских странах предполагается, что затраты на лечение остеопоротических переломов будут увеличиваться и в 2025 году составят 31,8 млрд евро.

Ключевое значение для снижения стоимости остеопороза для общества имеет идентификация больных, у которых имеется высокий риск развития переломов. Наиболее информативным прогностическим показателем является минеральная плотность костей, для измерения которой используют рентгеновскую абсорбциометрию. Результаты экономических исследований продемонстрировали затратную эффективность этого метода исследования. Доступность его отличается в разных странах и во многих случаях является ограниченной. Соответственно, необходимо обеспечить возможность более широкого использования денситометрии и адекватного возмещения затрат на это исследование. Результаты специальных исследований свидетельствуют о том, что скрининг остеопороза у женщин в возрасте старше 65 лет с помощью денситометрии и анализа факторов риска позволяет уменьшить число любых переломов на 23% в течение 10 лет за счет назначения терапевтических вмешательств у 25% пациенток.

В некоторых странах изучалась эффективность затрат на лечение остеопороза и профилактику переломов. В целом затраты являются эффективными у мужчин и женщин с остеопорозом, диагностированным на основании критериев ВОЗ, особенно при наличии переломов в анамнезе или независимых факторов риска, таких как лечение системными кортикостероидами или семейный анамнез переломов шейки бедра.

Создание базы данных

Для планирования затрат и разработки эффективных стратегий лечения и профилактики заболевания необходимо иметь сведения о частоте остеопоротических переломов. Важность этой задачи была недавно отмечена ВОЗ, которая рекомендовала собирать информацию о частоте встречаемости скелетно-мышечных заболеваний, включая остеопороз. В первую очередь необходимо собирать сведения о переломах шейки бедра, хотя желательно было бы иметь данные и об остеопоротических переломах другой локализации. Одновременно целесообразно получать сведения о прямых затратах на лечение остеопороза, включая затраты на госпитализацию и последующую реабилитацию больных.

Osteoporosis in the European Community. Action Plan. A report of the key next steps toward a Europe free from fragility fracutres. November 2003.

© «Клиническая фармакология и терапия». 2004, 13 (1)

 


Рейтинг@Mail.ru