на нашем сайте:


 


МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

А. А. Аракелянц, Н. В. Жукова, А. С. Рязанов, А. П. Юренев

Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

Ключевые слова: обзор, микроальбуминурия, артериальная гипертония Key words: a review, microalbuminuria, arterial hypertension

Ариальная гипертония (АГ) — наиболее распространеннная причина сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них.

На всех этапах становления независимо от возраста и пола АГ является серьезным, но потенциально устранимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них [1]

В развитых странах мира, в первую очередь, благодаря широкому использованию эффективных антигипертензивных препаратов, удалось добиться снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений АГ. Так, в США за период с 1970 по 1994 г. с поправкой на возраст смертность от инсульта уменьшилась примерно на 60%, а смертность от ИБС — на 53% [2]. В то же время, в последние годы наблюдается неуклонный рост количества случаев терминальной стадии почечной недостаточности у больных АГ. По некоторым данным, гипертоническая болезнь (ГБ) является главной или одной из главных причин терминальной стадии почечной недостаточности у 10—30% больных, находящихся на программном диализе [2]. В ряде длительных иследований показано, что наиболее широко используемые антигипертензивные препараты (диуретики, $-блокаторы, антагонисты кальция, прямые вазодилататоры и др.), эффективно снижая артериальное давление (АД), способны предупреждать развитие мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда, однако не оказывают достаточного ренопротективного действия, а следовательно, не в одинаковой мере полезны при лечении больных ГБ с поражением почек. Результаты многочисленных эксперементальных исследований и клинических наблюдений дали основание думать, что ренопротективное действие более выражено у ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и препаратов группы антагонистов рецепторов ангиотензина, чем у многих других антигипертензивных препаратов. Назначение препаратов одной из этих групп считается патогенетически обоснованным.

Известно, что почки играют важную роль в регуляции системного кровообращения. На первом этапе неизмененная почка отвечает на закономерные, ежедневные колебания АД адекватно и стабилизирующе. Почка вносит свой вклад в ограничение гиперволемии и гиперкинетического синдрома, осуществляя баростатную функцию (В. Folkow, 1982). Одновременно почка регулирует собственный гомеостаз и защиту от гиперперфузии, предупреждает избыточность фильтрации: по механизму ауторегуляции возрастает тонус афферентных (приносящих) артериол клубочков. По мере увеличения длительности и частоты эпизодов повышенного АД нарастают структурные изменения стенки вовлеченных сосудов, что приводит к повышению сопротивления избыточному кровотоку [3]. Морфологически в артериолах и междольковых артериях сначала определяется умеренная гипертрофия средней оболочки (медии). Впрочем особенности клеточной структуры, заложенные генетически и модифицировавшиеся в фенотипе, могут у одних индивидов бурно и быстро реагировать на функциональный запрос, у других — отвечать умеренно, у третьих — перестраиваться вяло и постепенно. В последние годы ведутся интенсивные научные поиски генов-кандидатов, участвующих в развитии нефроангиосклероза. Так, выделены две основные группы генетических факторов: гены, определяющие развитие АГ, и гены, ответственные за пролиферацию мезангиума и последующий склероз клубочков [5]. К первой группе относятся ген ренина, ген ангиотензиногена, ген АПФ, ген рецепторов ATII первого типа (AT,), ген противотранспорта Na/Li. Другая группа — гены-кандидаты, связанные с пролиферацией мезангиума и гиперпродукцией матрикса, включает ген обмена Na/H, перлеканген, ген, кодирующий синтез коллагена и др.

По мере длительности течения нелеченой АГ, гипертрофия медии становится более выраженной и приводит к ригидности артериол. Это способствует беспрепятственной передаче высокого АД на сосуды клубочков, что увеличивает внутриклубочковое давление, недостаточно контролируемое реакцией афферентных артериол. Повышенное интраглобулярное давление оказывает повреждающее действие на поверхность эндотелиоцитов вследствие повышенной механической нагрузки и повышения проницаемости базальных мембран капилляров клубочков для липидов и различных белковых компонентов плазмы [6]. В результате нарушаются условия ультрафильтрации, нарастает транскапиллярный градиент и возникает микроальбуминурия [3] — прогностически значимый показатель при ГБ [4, 7, 8]. Под микроальбуминурией понимают экскрецию альбуминов с мочой в пределах от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг в 1 мин [9]. Доказано, что возрастающая экскреция альбумина с мочой является прогностически неблагоприятным признаком в отношении ранней смерти [7, 8], что, возможно, связано с комплексом метаболических изменений, из которых весьма важным является повышение АД. Группа исследователей проекта НОРЕ (Heart Outcome Prevention Evaluation) убедительно показала, что микроальбуминурия строго ассоциирована с риском развития клинических проявлений ИБС, смертью и развитием сердечной недостаточности. Это подтверждает гипотезу о микроальбуминурии как о раннем маркере повреждения артерий и факторе, отражающем наличие общего поражения сосудов [8]. Современные данные убедительно демонстрируют, что микроальбуминурия является не только маркером вовлечения в патологический процесс почек [10], она точно отражает как степень генерали-зованного поражения микрососудов, так и степень суммарного риска [10—12]. Об этом свидетельствует тесная положительная зависимость микроальбуминурии от поражения основных органов-мишеней при АГ [8, 13]. Риск возникновения инсульта у больного с повышенным АД в отсутствие микроальбуминурии составляет 4,9%, присоединение же микроальбуминурии увеличивает этот показатель до 7,3%, развитие гипертрофии левого желудочка — с 13,8 до 24%, а ИБС сердца — с 22,4 до 31% [14].

Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют, что существует наследственная предрасположенность к повышенной экскреции альбуминов с мочой. Ряд авторов [15] сообщили о повышенном содержании альбуминов в моче у детей с нормальным АД, близкие родственники которых страдали ГБ. Указания на АГ в семейном анамнезе значительно чаще встречались у детей с протеинурией/микрогематурией. По другим данным [16], средняя скорость экскреции альбуминов с мочой у детей с нормальным АД, родители которых страдали АГ, выше, чем у детей с нормальным АД, чьи родители не имели АГ. Следовательно, существует семейная предрасположенность к развитию микроальбуминурии, которая, возможно, сочетается с предрасположенностью к метаболическим нарушениям [4].

Важную роль в прогрессировании поражения почек до стадии терминальной почечной недостаточности, как полагают, играет активация внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы, основным эффекторным пептидом которой является АТП. Воздействие ATII на рецепторы AT, стимулирует пролиферацию клеток и процессы, получившие название ремоделирование органов и тканей [17]. В почках хроническая активация локальной ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышенному образованию АТП, что сопровождается гипертрофией и пролиферацией мезангиальных, интерстициальных и других клеток паренхимы почек, усилением миграции макрофагов/моноцитов и повышенным синтезом коллагена, фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса [18]. Все это ведет к склерозу почечной ткани [19]. По мере прогрессирования склеротических изменений развиваются окклюзия клубочков и атрофия почечных канальцев, а гиперфильтрация, наблюдаемая ранее, сменяется гипофильтрацией [17, 20]. Это сопровождается повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и появлением клинических симптомов почечной недостаточности. Естественным, с точки зрения патогенеза, выглядит поиск лекарственных препаратов, снижающих синтез АТП либо блокирующих точку его приложения, т. е. ангиотензиновые рецепторы. На сегодняшний день в арсенале кардиологов имеются две группы препаратов, соответствующих данным требованиям. Это прекрасно зарекомендовавшие себя ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов AT1. Уменьшая образование АТП и блокируя его действие на рецепторы, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов ослабляют не только внутрипочечные гемодинамические, но и пролиферативные эффекты ATII [21—23]. Следовательно, блокада действия АТII с мощью препаратов этих групп позволяет сохранить норн структуру почечной ткани и предупредить прогрессиров гломерулосклероза. Кроме того, ингибиторы АПФ и блок рецепторов АТП дают мощный антигипертензивный эффект, что дополняет их нефропротективное действие [21—23].

Таким образом, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов не только являются эффективными антигипертензивными средствами, но и благоприятно влияют на внутрипочечную гемодинамику. При длительном применении эти препараты оказывают позитивное действие на два основных фактора прогрессирования почечной патологии до стадии терминальной почечной недостаточности — внутриклубочковую гипертонию и тубулоинтестициальный фиброз [2]. Они ослабляют вазоконстрикторное влияние АTII на эфферентные (выносящие) артериолы почечных клубочков, что ведет к увеличению почечного плазмотока и снижению повышенного внутриклубочкового давления [2]. Кроме того, уменьшая проницаемость стенки клубочковых капилляров, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов способствуют снижению экскреции альбуминов с мочой. Они уменьшают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных почечных канальцах. Снижая секрецию альдостерона, эти препараты косвенным образом уменьшают реабсорбцию натрия в обмен на ионы калия в дистальных почечных канальцах [2].

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в течение последних 20 лет, свидетельствуют, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний. Помимо высокой распространенности, АГ — причина высокой инвалидизации и смертности. Опасность АГ в том, что она — один из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми связано около половины всех случаев смерти в развитых странах мира. Одним из осложнений АГ является нефросклероз. Развиваясь достаточно постепенно, поражение почек при АГ долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущений дискомфорта. И только на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма продуктами метаболизма белков, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Трудности лечения гипертонической почки на поздних стадиях ее развития побудили искать методы ранней диагностики поражения почек у больных ГБ. Существуют два показателя, указывающие на повышенный риск развития гипертонического ангионефросклероза, — клубочковая гиперфильтрация и микроальбуминурия [21]. На сегодняшний день микроальбуминурия должна рассматриваться не только как маркер повреждения почек, но и как фактор, определяющий прогноз. Появление протеинурии указывает на значительный деструктивный процесс в почках, при котором около 50—75% клубочков уже склерозированы, а морфологические и функциональные изменения приняли необратимый характер [18]. Вот почему основная задача заключается в своевременной диагностике нефроангиосклероза и проведении адекватной патогенетической терапии этого осложнения. Убедительные данные современных исследований не оставляют сомнений в том, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний строго ассоциирован с наличием микроальбуминурии. На практике важно выявление микроальбуминурии у всех пациентов, страдающих АГ. Необходимо помнить, что только при своевременном начале патогенетической терапии этого осложнения можно добиться положительного результата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии. Артериальная гипертония: профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в РФ. Рус. мед. журн. 2000; 8 (8): 1-10.

2. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А. Ингибиторы АПФ в лечении поражений почек различной этиологии. Там же. 1998; , (24): 19-25.

3. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь. М.: Медицина; 1997.

4. Преображенский Д. В., Маревич А. В., Романова Н. Е. и др. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть первая). Рус. кардиол. журн. 2000; 3: 79-86.

5. Doria A., Warrant J. H., Krolewski A. S. Genetic predisposition ! to diabetic neuropathy: evidence for a role of the angiotensin I — converting enzyme gene. Diabetes 1994; 43: 690—695.

6. Meyer T. W., Anderson S., Rennke H. C., Brenner В. М. Reversing glomerular hypertension stabilizes established, glomer-ular injury. Kidney Int. 1987; 31: 752—759.

7. Mogensen С. Е. Микроальбуминурия и рост смертности пациентов вне зависимости от наличия сахарного диабета. Выявление новых доказательств имеющейся связи. Eur. Cardiol. 2001.

8. Кобалава Ж. Д. Новое в лечении артериальной гипертоний. Практикующий врач 2001; 2: 1 — 10. ,

9. Преображенский Д. В., Маревич А. В., Романова И. Е. и др. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть вторая). Рос. кардиол. журн. 2000; 4: 78-85.

10. Pontremoli R., Nicolella С., Viazzi F. et al. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension. Am. J. Hypertens. 1998; 11 (4): 430-438.

11. Haffner S. M., Stem M. P., Gruber К. К. et al. Microalbuminuria. Potential marker for increased cardiovascular risk factors on nondiabetic subjects? Arteriosclerosis. 1990; 10(5): 727— 731.

12. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Campese V. M. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J. Hypertens. 1998; 16 (9): 1325-1333.

13. Cirillo M., Senigalliesi L., Laurenzi M. et al. Microalbuminuria in nondiabetic adults. Arch. Intern. Med. 1998; 158 (17): 1933-1939.

14. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Артериальная гипертония 2000. М.; 2001.

15. Fauvel J. P., Haji-Aissa A., Laville M. et al. Microalbuminuria in normotensive with genetic risk of hypertension. Nephron 1991; 57: 375-376.

16. Grunfeid В., Perelstein E., Simolo B. et al. Renal function reserve and microalbuminuria in offsprings of hypertensive patients. Hyperttension 1990; 15: 257—261.

17. Мареев В. Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии. Рус. мед. журн. 2000; 8 (15-16): 602-609.

18. Шестакова М. В. Поражение почек при сахарном диабете: диагностика, профилактика и лечение. Там же 1998; 6(12): 38-46.

19. Шестакова М. В. Проблема артериальной гипертонии при сахарном диабете. Кардиология 1999; 6: 59—64.

20. Шестакова М. В., Дедов И. И., Мухин Н. А., Шереметьева О. В. Метаболические и гемодинамические аспекты диабетической нефропатии. Пробл. эндокринол. 1993; 3: 55— 57.

21. Сидоренко Б. А., Савченко М. В., Преображенский Д. В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни. Кардиология 2000; 40 (2): 74-82.

22. Моисеев В. С. Антагонисты рецепторов ангиотензина 2: новый подход к лечению гипертонии. Клин, фармакол. и тер. 1995; 1: 1-3.

23. Лазебник Л. Б., Милюкова О. М., Комиссаренко И. А. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. М.; 2001.

 

© "Терапевтический Архив" Том 75 - 12.2003

 


Рейтинг@Mail.ru