на нашем сайте:


 


 

ПО МАТЕРИАЛАМ РЕКОМЕНДАЦИИ ФРАНЦУЗСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБКЛИНИЧЕСКОМУ ГИПОТИРЕОЗУ

 

Заказчик: Группа по исследованию щитовидной железы Французского общества эндокринологов — Groupe de recherche sur la thyroide (GRTde la Societefrancaise).

Руководитель проекта: доктор Филипп Бланше (Dr Philippe Blanchard), руководитель общества клинических ис­следовании (Президент: Pr. Recherche).

Список авторов

Автор: профессор Жан-Луи Шлингер (Pr Jean-Louis Schlienger).

Соавторы: доктор Д. Лютон (Dr D. Luton), доктор М. Вайлл (Dr М. Weill), доктор Ж.-П. Капу (Dr J.-P. Сарроеп), профессор Р. Сапин (Pr R. Sapin), профессор П. Николи-Сире (Pr P. Nicolli-Sire), док­тор Ф. Бланше (Dr P. Blanchard).

Утверждено Коллегией HAS в апреле 2007.

Рекомендации доступны на сайте www.has-sante.fr

1. Вступление

1.1.          Определение субклинического гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз определяется как увеличение содержания тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободного Т4 (fT4).

1.2.       Авторы рекомендаций

Рекомендации были написаны научно-исследо­вательской группой по изучению щитовидной желе­зы (ЩЖ), являющейся подразделением Француз­ского общества эндокринологов, при содействии и финансировании HAS.

1.3.          Цели и задачи рекомендаций

Цели создания рекомендаций:

а)      уточнение представления о субклиническом гипотиреозе и его связи с клиническими и лабораторными симптомами;

б)      оценка необходимости своевременного выявления субклинического гипотиреоза и его внедрение;

в)      оценка необходимости лечения субклинического гипотиреоза и определение показаний;

г) рационализация применения лабораторных исследований (ТТГ и fT4).

Основные цели

1.       Снижение заболеваемости манифестным ги­потиреозом (на данный момент распространенность

оценивается в 3,4—10%) за счет улучшения диагнос­тики и ведения пациентов с субклиническими фор­мами.

2.      Ограничение использования заместитель­ной терапии.

3.      Снижение количества дополнительных ис­следований, не являющихся необходимыми.

Задачи рекомендаций

A.  Оценка уровня ТТГ, заболеваемости субклиническим гипотиреозом, предрасполагающих факторов и факторов риска его трансформации в манифестный гипотиреоз.

Б.  Клинические и параклинические признаки.

B.  Лечение: положительные последствия и риски, ведение пациентов без лечения.

Г. Частные случаи (беременность, пожилые па­циенты).

Лечение детей с гипотиреозом имеют свои осо­бенности и не рассматривается в настоящих реко­мендациях.

1.4. Целевая аудитория

Данные рекомендации предназначены для практикующих врачей, прежде всего, тех специаль­ностей, которые осуществляют первичный прием пациентов (терапевты, эндокринологи, акушеры-ги­некологи, педиатры), а также для акушерок и биоло­гов.

1.5.  Методика работы и градации рекомендаций

Рекомендации основаны на анализе современ­ных данных, который был выполнен научно-исследо­вательской группой по изучению щитовидной желе­зы по методике, описанной в Методологической базе по их реализации во Франции (1999).

В соответствии с полученными данными реко­мендации были разделены на следующие группы:

А. Рекомендации класса А основаны на науч­ных работах, содержащих данные исследований с высокой степенью доказательности, например крупные рандомизированные исследования без сис­тематических ошибок, мета-анализы контролируе­мых рандомизированных исследований, анализ ги­потез, основанный на проведенных крупных иссле­дованиях (уровень достоверности 1).

Б. Рекомендации класса В основаны на науч­ных предположениях, представленных исследовани­ями со средним уровнем доказательности, например небольшие сравнительные рандомизированные ис­следования, нерандомизированные сравнительные исследования, когортные исследования (уровень до­стоверности 2).

В. Рекомендации класса С основаны на иссле­дованиях низкого уровня доказательности, напри­мер исследования типа случай—контроль (уровень достоверности 3), описания серии случаев (уровень достоверности 4).

Г. Несмотря на некоторые упущения, пред­ставленные рекомендации отвечают всем профес­сиональным требованиям. Неклассифицирован­ные рекомендации основаны на согласительном мнении экспертов. Отсутствие уровня доказатель­ности еще не говорит о том, что данные рекоменда­ции не уместны или не полезны. Наоборот, это только стимулирует проведение дополнительных исследований.

1.6. Актуальность

Об актуальности проблемы свидетельствует большое количество публикаций в течение послед­них 3 лет, в которых представлены современные дан­ные и которые говорят о растущем интересе к дан­ной форме гипотиреоза.

2. Диагностика

Субклинический гипотиреоз (бессимптомный, скрытый) определяют как увеличение концентрации ТТГ более чем 4 мЕд/л, подтвержденное повторно через месяц после первого исследования и не сопро­вождающееся изменением содержания св. Т4, при наличии или отсутствии клинических симптомов ги­потиреоза.

Само по себе изолированное повышение уровня ТТГ, особенно у пациентов, обследованных или ле­ченных моноклональными антителами или страдаю­щих заболеванием, сопровождающимся образова­нием ревматоидного фактора, позволяет задуматься о лабораторном артефакте.

Для определения этиологии заболевания может быть использовано исследование крови на аутоанти-тела к тиреопероксидазе (ТПО). Повышенные титры антител говорят о риске трансформации в манифест­ный гипотиреоз (класс В).

3.   Эпидемиология

3.1.   Заболеваемость

Заболеваемость субклиническим гипотиреозом варьирует в зависимости от учитываемого в исследо­ваниях уровня ТТГ, пола, возраста и географическо­го региона. Так, во французской популяции 1,9% мужчин и 3,3% женщин имеют субклинический ги­потиреоз (по данным SUVIMAX). Более высокая заболеваемость отмечается у женщин старше 60 лет, а также в случаях гипотиреоза в анамнезе или лече­ния рядом препаратов (амиодарон, литий, интерфе­рон или другие цитокины).

3.2.   Течение заболевания

Около трети случаев субклинического гипоти­реоза переходит в манифестную форму. Еще у трети пациентов с субклиническим гипотиреозом уровень ТТГ спонтанно вернется к нормальным значениям. Заболеваемость манифестным гипотиреозом состав­ляет менее 1/1000 у мужчин и не превышает 4/1000 у женщин. На первоначальном этапе при подъеме ТТГ наличие антител к ТПО является важным фак­тором развития манифестного гипотиреоза.

4.   Проявления субклинического гипотиреоза

Многочисленные исследования на группах па­циентов, имеющих уровень ТТГ более 10 мЕд/л, поз­волили выявить клинические и лабораторные нару­шения функционирования различных органов и си­стем при суб клиническом гипотиреозе.

4.1. Клинические симптомы

Исходя из названия заболевания — субклиниче­ский гипотиреоз — очевидно, что выявление клини­ческих симптомов, которые являются неспецифиче­скими, проблематично:

а) влияние на сердечно-сосудистую систему минимальны, проявляются нарушением диастолической функции и снижением сократительной способности миокарда; подвергаются обратному развитию при лечении (класс В). Исследования выявили
увеличение риска развития сердечной недостаточности у пациентов 70—79 лет с содержанием ТТГ более 7 мЕд/л. Субклинический гипотиреоз рассматривается как фактор риска сердечнососудистой патологии при содержании ТТГ 10 мЕд/л и выше;

б) данные, касающиеся нервно-психического статуса и качества жизни пациентов, противоречивы. Не существует четкого описания их изменений у пациентов с ТТГ < 10 мЕд/л (класс В);

в) не было выявлено каких-либо изменений костной ткани (класс А);

г) изменения в мышечной системе также яв­ляются неспецифическими и субклиническими (класс В).

 

 

 

4.2. Лабораторные данные

Лабораторные проявления ограничиваются на­рушениями липидного обмена (повышение содер­жания общего холестерина и липопротеинов низкой плотности), подвергающимися обратному развитию при лечении заболевания. Эти изменения незначи­тельны при содержании ТТГ < 10 мЕд/л (класс В).

5. Преимущества и риски лечения

5.1.    Влияние лечения на клиническиеи лабораторные симптомы заболевания

Многие рандомизированные исследования на небольших группах пациентов с содержанием ТТГ 10 мЕд/л и выше, получающих левотироксин, не вы­явили существенных положительных результатов ле­чения. Левотироксин улучшает клиническую симп­томатику и качество жизни не более, чем плацебо (класс В). Кроме того, не существует ни клиниче­ских, ни лабораторных положительных эффектов от лечения левотироксином пациентов с субклини­ческим гипотиреозом и уровнем ТТГ <10 мЕд/л (класс В). Лечение пациентов с наличием повышен­ных титров аутоантител к ТПО при субклиническом гипотиреозе для предотвращения его трансформа­ции в манифестную форму дискутабельно (класс А). Не было отмечено побочных эффектов приема лево-тироксина в терапевтических дозах, в том числе со стороны костной ткани, до нормализации уровня ТТГ (класс А).

5.2.    Показания к лечению

Положительные эффекты от лечения тиреоид-ными гормонами зависит от исходного уровня ТТГ, клинической картины, лабораторных данных и рис­ка трансформации в манифестную форму. Для до­стижения положительной динамики рекомендована следующая тактика ведения пациентов:

1)     высокий риск трансформации в манифест­ную форму (ТТГ > 10 мЕд/л и/или в наличии аутоан-титела к ТПО): рекомендуется проведение лечения;

2)     низкий риск перехода в манифестную форму (ТТГ< 10 мЕд/л, аутоантитела к ТПО отсутствуют): рекомендовано определение ТТГ 1 раз в полгода;

2) неясная ситуация (ТТГ в пределах 4—10 мЕд/л): назначение лечения возможно:

а) при наличии аутоантител к ТПО или клини­ческих проявлений, характерных для гипотиреоза (средняя степень риска перехода в манифестную форму),

б) при гиперхолестеринемии.

Лечение проводится левотироксином, который назначается в постепенно увеличивающейся дозе до нормализации уровня ТТГ. Постепенное увеличение дозировки проводится с целью снижения риска побочных сердечно-сосудистых эффектов.

6.   Диагностика

Скрининг на субклинический гипотиреоз не ре­комендован (класс А).

Целенаправленное исследование по выявлению заболевания проводится у пациентов из групп риска:

а)   женщины старше 60 лет, имеющие гипотиреоз в анамнезе;

б)   пациенты с аутоантителами к ТПО;

в)   больные, перенесшие хирургическое или лучевое лечение заболеваний щитовидной железы или других органов шеи;

г)    пациенты, получающие лечение некоторыми препаратами (амиодарон, литий, интерферон или другие цитокины).

7.   Субклинический гипотиреози беременность

Выявление субклинического гипотиреоза у бе­ременных проблематично в связи с физиологичес­кими колебаниями уровня ТТГ во время беременно­сти.

При наличии отклонений в содержании ТТГ во время беременности при приеме препаратов йода в рекомендованных дозах, следует достичь уровня ТТГ менее 4 мЕд/л вне зависимости от иммунологи­ческого статуса. При содержании ТТГ более 3 мЕд/л необходимо проконтролировать состояние функци­онирования щитовидной железы через 1 мес и нали­чие аутоантител к ТПО. Скрининг субклинического гипотиреоза у беременных и женщин репродуктив­ного возраста не рекомендуется. Целенаправленное выявление проводится в следующих случаях (класс А):

а)   наличие клинических признаков, таких, как зоб;

б)   наличие аутоиммунных заболеваний, таких , как сахарный диабет 1 -го типа;

в)   наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы или отягощенная наследственность: нарушения функции, хирургические вмешательства, наличие аутоантител.

Во время беременности для выявления субкли­нического гипотиреоза используют определение со­держания ТТГ и fT4. В послеродовом периоде при­меняется исключительно целенаправленное выявле­ние (см. выше).

Заболеваемость субклиническим гипотиреозом среди беременных составляет 2—3%. Субклиничес­кий гипотиреоз может сочетаться с увеличением ри­ска возникновения ретроплацентарной гематомы, а также преждевременных родов и респираторного дистресс-синдрома новорожденных (класс В).

Пока алгоритм лечения нарушения функции щитовидной железы во время беременности разра­ботан не окончательно, и оно осуществляется в том случае, если содержание ТТГ превышает 4 мЕд/л. Его целью является поддержание концентрации ТТГ в пределах нормальных значений (<2,5 мЕд/л) (класс В).

8. Субклинический гипотиреоз у пожилых пациентов

Хотя распространенность субклинического ги­потиреоза очень велика среди пожилых женщин, нет смысла в проведении скрининговых исследований у пациентов старше 65 лет при отсутствии у них в анамнезе нарушений функции щитовидной желе­зы. Клинические и лабораторные данные, ответ на получаемую терапию у этой категории пациентов не имеют никаких особенностей, поэтому для них справедливы рекомендации, описанные выше.

Послесловие

Отношение к субклиническому гипотиреозу свое чуть ли не у каждого. Это практически неизбеж­но при отсутствияи надежной доказательной базы в отношении ключевого вопроса,лечить или не ле­чить субклинический гипотиреоз, на который почему-то наслоился вопрос, что есть нормальный уровень ТТГ, и еще более витиеватый, каким поддер­живать уровень ТТГ при заместительной терапии ги­потиреоза. Деваться в этой ситуации практическому врачу просто некуда, и для него пока сложно создать четкие, незыблемые и однозначные рекомендации на этот счет, как бы этого ни хотелось. Представлен­ные рекомендации, пожалуй, еще больше рассеют надежды читателей на то, что в этом вопросе есть хоть какое-то единство. Но, с другой стороны, если мы взяли за правило строить идеологию на принци­пах доказательной медицины — по-другому не полу­чается. Возможно, читателю покажутся странными или даже устаревшими рекомендации по лечению субклинического гипотиреоза у беременных, на ко­торые ориентируют французских эндокринологов, в то время как уже изданы международные реко­мендации по патологии ЩЖ во время беременнос­ти, где провозглашается точка разделения для ТТГ вв 2,5 мЕд/л. Тем не менее, если не идти на поводу у своих клинических ощущений (мне тоже хочется в этом вопросе поддержать эту точку зрения), то до­казательность этого положения, увы, преимущест­венно базируется на экспертных мнениях. Кстати, перед нами та самая ситуация, когда экспертное мнение столь овладело умами, что это, ни много ни мало, препятствует проведению научных исследова­ний. И, правда, провести проспективное исследова­ние, в которые войдут беременные с подозрением на гипотиреоз, к тому же не получающие заместитель­ной терапии (пусть превентивной), сейчас очень сложно.

Мне кажется, что достаточно оригинальное представление субклинического гипотиреоза этими рекомендациями будет всем нам полезно. Кроме то­го, как показывают последние данные, в том числе и собственные, здоровый консерватизм, присущий этому документу, более чем уместен, и во многих случаях он еще отстоит свои позиции.

В. В. Фадеев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рейтинг@Mail.ru