7.1.Синдром псевдодисфункции щитовидной железы при соматической патологии (синдром эутиреоидной патологии)

При многих соматических заболеваниях уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови изменяются, но клинические признаки дисфункции щитовидной железы отсутствуют, а лабораторные изменения исчезают по мере лечения основного заболевания. Чем тяжелее нетиреоидное заболевание у пациента, тем более выражены изменения в содержании тиреоидных гормонов. Данный феномен, который является в своем роде адаптационной реакцией организма, получил название «синдром псевдодисфункции щитовидной железы» (СПДЩЖ). В основе его развития лежат механизмы, связанные с нарушением дейодирования тироксина в печени, увеличения или уменьшения связывания гормонов щитовидной железы с белками плазмы, нарушением секреции ТТГ.

Круг заболеваний, способных вызвать СПДЩЖ - достаточно широк.

К ним относятся: ИБС, заболевания печени, терминальные стадии хронической почечной недостаточности, физические травмы, психические стрессы, сепсис и другие.

Тяжесть основного заболевания, как правило, коррелирует с выраженностью нарушений в концентрации тиреоидных гормонов. К изменениям, регистрируемым при СПДЩЖ, относятся сдвиги в периферическом транспорте и метаболизме тиреоидных гормонов, в регуляции секреции ТТГ, а в некоторых случаях - и в функционировании самой щитовидной железы.

В настоящее время выделяют три варианта СПДЖЩ:

- с нормальным уровнем Т4;

- с низким уровнем Т4;

- с повышенным уровнем Т4.

В клинической практике основное значение имеет проведение дифференциального диагноза СПДЖЩ с истинной патологией щитовидной железы у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями. Истинный синдром гипотиреоза следует дифференцировать от варианта СПДЩЖ с пониженным Т4.

Синдром псевдодисфункции щитовидной железы с низким Т4

Самое раннее регистрируемое изменение при этом варианте СПДЩЖ связано с изменением концентрации Т3 («синдром низкого Т3»). Нарастают нарушения связывания гормонов щитовидной железы белками плазмы. Уровень Т4 значительно уменьшается, приводя к соответствующему повышению ТТГ. Скорость продукции общего ТЗ падает из-за уменьшения уровня Т4, но концентрация реверсивного ТЗ нарастает благодаря замедлению его распада.

Это служит отличием от истинного гипотиреоза, при котором уровень реверсивного Т3 снижается, а ТТГ увеличивается. Но, поскольку при обследовании больного с нетиреоидным заболеванием уровень общего ТЗ определяют крайне редко, то изолированная псевдодисфункция щитовидной железы с низким ТЗ обычно не выявляется. По мере прогрессирования основного соматического заболевания и нарастания его степени тяжести снижается как общий, так и свободный Т4. Существует взаимосвязь между уровнем общего Т4 и прогнозом основного заболевания; чем ниже общий Т4, тем хуже прогноз. Основной причиной снижения уровня Т4 является нарушение его связывания с тироксинсвязывающим глобулином.

Уровень ТТГ при СПДЩЖ с низким Т4 может быть повышенным, однако его концентрация в сыворотке крови никогда не превышает 20мЕД/л. Величина же отклонений от нормы концентрации Т4 при нетиреоидных заболеваниях всегда значительно меньше, чем при истинном гипотиреозе. Полностью позволяет исключить наличие истинного гипотиреоза у пациента либо исходно нормальное содержание ТТГ, либо положительная динамика в изменении уровней тиреоидных гормонов по мере успешного лечения основного заболевания.

Синдром низкого Т3

Данный синдром не является проявлением или признаком гипотиреоза. Снижение продукции ТЗ происходит в результате торможения периферического 5'- монодейодирования Т4. Это проявляется снижением концентрации ТЗ в сыворотке крови, которое зависит от тяжести заболевания. Уровень ТТГ остается, как правило, нормальным, хотя может превышать норму, возвращаясь к ней по мере выздоровления больного.

Наиболее часто синдром низкого ТЗ обнаруживается у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования и трансплантацию сердца, в большей степени выраженного у лиц, погибших в послеоперационном периоде, а также у больных ИБС, в основном при аритмическом варианте заболевания. В настоящий момент представляется неясным, является ли данный синдром благоприятной адаптивной реакцией на болезнь, снижая энергетические потребности тканей, либо неблагоприятным ответом, вызывающем повреждение тканей. В связи с этим необходимость его гормональной коррекции также представляется сомнительной.

7.2. Истинный гипотиреоз и соматические заболевания

Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система

Известно, что нарушение функции щитовидной железы имеет определенное значение в происхождении и течении ИБС. В первую очередь это относится к гипотиреозу. О взаимосвязи между развитием гипотиреоза и ИБС было сообщено около 30 лет назад, тогда же был описан и так называемый синдром микседематозного сердца, включающий в себя брадикардию, низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, отрицательный зубец Т на ЭКГ, кардиомегалию и выпот в перикарде.

Гипотиреоз и метаболические изменения. Существует распространенное мнение о том, что гипотиреоз способствует гиперлипидемии и, следовательно, развитию атеросклероза. По данным большинства исследователей, у больных гипотиреозом в крови наблюдается повышенное содержание холестерина, триглицеридов, ЛПНП, фосфолипидов; содержание ЛПВП остается нормальным или снижается. Изменения в липидном спектре объясняются тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и особенно распада липидов вследствие сниженной активности липопротеидлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью

Скорость клиренса ЛПНП при гипотиреозе снижается.

Тем не менее распространенное мнение об атерогенном действии гипотиреоза представляется преувеличенным. У больных гипотиреозом наблюдаются более выраженные явления атеросклероза только при наличии сопутствующей артериальной гипертонии. При наличии дислипидемии и артериальной гипертензии первичный гипотиреоз можно рассматривать как фактор риска развития атеросклероза и, соответственно, ИБС, особенно улиц пожилого возраста.

Для гипотиреоза также характерно повышение уровня КФК и ЛДГ, что важно учитывать во избежание гипердиагностики инфаркта миокарда.

Гипотиреоз и гемодинамика. Показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сопровождается уменьшением ЧСС. Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, легко обратима при достижении эутиреоза.

Другим ранним эффектом при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в определенной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии. Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением и выявляется, по данным P.W.Landenson (1994), в 15-28%, что приблизительно в 3 раза выше, чем в эутиреоидной популяции. У больных с гипотиреозом и наличием артериальной гипертензии содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер.

Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются: снижение генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток; снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида.

Изменения сердечного выброса, связанные с гипотиреозом, являются результатом комплексного взаимодействия показателей ОПСС, объема циркулирующей крови и преднагрузки.

Гипотиреоз и функции левого желудочка. Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа бета-адренорецепторов, с чем связывают более низкую вероятность развития аритмий.

Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением фракции выброса, развитием застойной сердечной недостаточности. Эти процессы также подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса, отмечается положительная динамика при ЭХО-КГ.

Действию тиреоидных гормонов подвержена и диастолическая функция левого желудочка. Состояние гипотиреоза сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка.

Течение ИБС и гипотиреоз. При гипотиреозе нередко наблюдаются два клинически трудно различимых типа болей за грудиной: истинно коронарогенные, которые могут усиливаться при терапии тиреоидными препаратами, и метаболические, исчезающие в процессе лечения гипотиреоза.

Традиционно считается, что гипотиреоз из-за своего атерогенного действия способствует развитию и прогрессированию ИБС. С другой стороны, недостаток тиреоидных гормонов является своеобразным «фактором защиты» сердца от ишемии благодаря снижению потребности в кислороде, поэтому стенокардия у таких больных встречается реже, а в 30-х гг. больным с тяжелой стенокардией даже проводилась тиреоидэктомия. Однако, несмотря на то, что у больных гипотиреозом явления атеросклероза могут быть более выражены, не обнаруживается различий в частоте инфаркта миокарда среди лиц с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы.

Приблизительно у 1,З больных с ИБС и гипотиреозом наблюдается уменьшение функционального класса стенокардии или ее исчезновением, на фоне компенсации гипотиреоза, частота ИМ не увеличивается. Положительный эффект тироксина, вероятно, связан с восстановлением эутиреоидного статуса, что снижает пред- и постнагрузку и восстанавливает нарушенный сердечный выброс.

Гипотиреоз и почки

Больные с хронической почечной недостаточностью нередко имеют симптомокомплекс, характерный для гипотиреоза. Причем, исследуя функцию щитовидной железы у таких больных, можно выявить определенные изменения в тиреоидных гормонах.

Накопление в организме лекарственных препаратов и их метаболитов, которые влияют на выработку тиреоидных гормонов; снижение выведения йода; изменение связывание гормонов щитовидной железы с белками плазмы за счетдиспротеинемии: все это лежит в основе так называемого «уремического гипотиреоза» при ХПН.

Принимая во внимание вероятность развития такого симптомокомплекса при ХПН, следует дифференцировать его от истинного первичного гипотиреоза. Ниже, в таблице 17, представлены признаки, характерные для больных с уремией и для пациентов с первичным гипотиреозом.

Таблица 17 - Сходства и различия гормональных параметров при уремии и первичном гипотиреозе

Показатель	Уремия	Первичный гипотиреоз
Общий Т4	Норма, (у 30% больных - снижен)	Снижен
Свободный Т4	Норма	Снижен
Общий Т3	Норма, (у 50% больных - снижен)	Снижен
Свободный Т3	Норма, (у 50% больных - снижен)	Снижен
Общий Реверсивный Т3	Норма	Снижен
ТТГ	Норма	Повышен
Тироксинсвязывающий глобулин	Норма	Норма
Реакция ТТГ на ТРГ	Снижена, замедлена	Гиперергическая

 

Наиболее часто нарушение тиреоидной функции у больных с уремией отражают низкие уровни общего и свободного Т3 в сыворотке крови. Причем, основной причиной снижения уровня Т3, наблюдаемого у значительного количества больных с уремией, является торможение дейодирования Т4 в Т3, а не нарушение деградации или изменение объема распределения самого Т3.

Вторым по частоте показателем нарушений тиреоидной функции при ХПН и уремии является снижение концентрации общего Т4 и его низкий уровень может быть связан с ослаблением его секреции щитовидной железой при ХПН.

У больных с уремией практически всегда выявляется нормальный ТТГ независимо от наличия сниженных Т3 и Т4, что в норме должно было бы стимулировать выработку ТТГ. У пациентов с ХПН отмечается феномен развития тканевого гипотиреоза в печени, который сопровождается значительным снижением содержания ТЗ в ткани и активности Т3-зависимых ферментов (альфа-глицеро-фосфат-дегидрогеназы и цитозольной малатдегидрогеназы).

После заместительного введения тиреоидных гормонов эти показатели нормализуются. Тем не менее, следует помнить, что если нарушения дейодирования Т4 в Т3 рассматривать как адаптивный механизм к тяжелому заболеванию, то применение экзогенных тиреоидных гормонов с лечебной целью в больших дозах (более 100 мкг в сутки в пересчете на тироксин) у лиц с уремией может иметь неблагоприятные последствия.

Таким образом, точная диагностика истинного гипотиреоза у больных с ХПН имеет важное значение.

Рациональный подход к диагностике заболеваний щитовидной железы при уремии должен начинаться с оценки клинического состояния больного и, при наличии показаний, с определения уровня общего Т4.

При сниженном уровне последнего обнаружение нормального содержания свободного Т4 исключает диагноз гипотиреоза. Если же снижен и

уровень свободного Т4, то следует определить концентрацию ТТГ, которая в отсутствии гипотиреоза бывает, как правило, нормальной.

Только при наличии у больного сочетания низкого уровня свободного Т4 с повышенным содержанием ТТГ можно достаточно уверенно поставить диагноз первичного гипотиреоза.

Истинный гипотиреоз и функция почек

При гипотиреозе в почках обнаруживается множество морфологических изменений, которые, как правило, минимизируются или полностью исчезают после восстановления эутиреоза, так же как и изменения в почечной гемодинамике, нередко сопровождающие гипотиреоз. Минимальные сроки для позитивных изменений в морфологических параметрах точно неизвестны, тогда как улучшение почечной гемодинамики наблюдается уже через несколько часов или дней от начала адекватной заместительной терапии гипотиреоза.

Хотя и логично было бы связывать гемодинамические нарушения у

больных с гипотиреозом с гистологическими изменениями, наблюдаемыми в почках, о такой связи существует очень мало данных. Учитывая же быстроту улучшения, наступающего после начала лечения, можно полагать, что функциональные сдвиги, такие как снижение минутного объема сердца или повышение сосудистого сопротивления в почках, играют большую роль, чем морфологические изменения.

3. Гипотиреоз и система органов дыхания

Синдром апноэ во сне сочетается с гипотиреозом в 10-80% случаев. Этот синдром чаще имеет место у мужчин, чем у женщин, хотя собственно гипотиреоз чаще встречается у женщин.

В синдром апноэ во сне входят следующие симптомы:

• Повышенная сонливость днем

• Ожирение

• Внезапное засыпание

• Эпизоды апноэ

• Гиперкапния и гипоксия

• Храп

У больных с гипотиреозом за развитие этого синдрома ответственны

два механизма.

1. Обструкция воздухоносных путей из-за избытка мукополисахаридов и пропотевания белка в мышцы языка и глотки.

2. Снижение вентиляции легких за счет снижения активности дыхательного центра.

Таким образом, все больные, страдающие синдромом апноэ во сне, должны проверяться на наличие у них гипотиреоза.

Синдром гипотиреоза, кроме того, существенно осложняет течение и компенсацию бронхиальной астмы, а быстрое восстановление эутиреоидного статуса у больных с астмой может вызывать значительные трудности в её дальнейшем лечении. В основе этого лежит несколько причин. Во-первых, тироксин может снижать метаболизм простагландинов у больных астмой, потенцируя их влияние на бронхи, во-вторых, как ткани, находящиеся под влиянием катехоламинов, так и метаболизм гидрокортизона в неактивные метаболиты потенцируется повышением Т4.

Именно поэтому так важно, чтобы при лечении гипотиреоза у больных с бронхиальной астмой компенсация достигалась более замедленно, чем у других пациентов.

4. Гипотиреоз и желудочно-кишечный тракт

ЖКТ играет ключевую роль в физиологии тиреоидных гормонов, так как Т3 и Т4 коньюгируются и экскретируются в желудке и частично деконьюгируются в кишечнике с повторным частичным их всасыванием. Те больные, которые получают экзогенный 1.-Т4 (тироксин) по поводу гипотиреоза, не будут компенсированы, если прием препарата будет совпадать по времени с приемом лекарств, снижающих его абсорбцию в желудке. К таким медикаментам относятся практически все металлосодержащие препараты, применяемые у больных с язвенной болезнью желудка и 1 2-перстной кишки. Подобные взаимовлияния могут быть устранены при большом (не менее 3-х часов) временном промежутке между приемом препаратов этих групп и L-Т4.

У больных гипотиреозом нередко встречается дискинезия желчных путей по гипотоническому типу, которая исчезает после компенсации гипотиреоза. При наличии у больного хронического гепатита или цирроза печени, гипоальбуминемия, которая имеет место при заболеваниях печени, будет провоцировать увеличение уровня ТТГ, тогда как повышенный уровень билирубина - оказывать влияние на снижение выработки Т4 и повышение Т3. Это следует учитывать для адекватной оценки функции щитовидной железы у пациента.

Гипотиреоз и костно-мышечная система

При гипотиреозе нередко наблюдается удлинение цикла костного ремоделирования, причем каждому новому циклу сопутствует повышение минерализации костной ткани. Кроме того, из-за пропитывания тканей мукополисахаридами развивается ряд ревматических синдромов, в частности, артропатий и миопатий. Артропатия проявляется небольшой болью в суставах, припуханием мягких тканей, иногда появлением невоспалительного выпота в полости суставов. Обычно поражаются коленные, голеностопные и мелкие суставы кистей. Миопатия выражается в мышечной слабости, без четкой атрофии, напротив, при декомпенсированном гипотиреозе иногда наблюдается гипертрофия мышц, обусловленная отложением в них мукопротеинов (синдром

Гоффмана).

Лабораторные признаки воспаления обычно не выражены. У больных с гипотиреозом может иногда наблюдаться повышение «мышечных» ферментов и асимптомная гиперурикемия, проходящая на фоне компенсации гипотиреоза. В том случае, если причиной первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит, следует помнить о том, что данное заболевание достаточно часто сочетается с такими ревматологическими заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена и др. В свою очередь, наличие этих заболеваний у пациента должно служить поводом для исследования у него функции щитовидной железы.

Физическая работоспособность больных с гипотиреозом снижена, однако причины ее снижения различны. Одной из возможных причин сниженной толерантности к физической нагрузке при недостаточной функции щитовидной железы могут служить атрофические изменения скелетных мышц.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста. Кроме того, при дефиците гормонов щитовидной железы нарушается мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани, приводя к недостаточному поступлению липидов в скелетные мышцы, что также может играть определенную роль в снижении работоспособности.

5. Гипотиреоз и кожа

Изменения кожи и ее придатков при гипотиреозе следует дифференцировть от таких заболеваний как микседематозный лихен, фолликулярный муциноз, амилоидный лихен, вторичные муцинозы, лимфостаз. Данные заболевания имеют массу схожих с гипотиреозом симптомов, однако в их основе лежат различные патогенетические механизмы.

Ниже, в таблице 18, мы приводим объяснение некоторых кожных симптомов, имеющих место при гипотиреозе.

 

Таблица 18 - Дерматологические симптомы при гипотиреозе

Симптом	Причина симптома
Слизистый отек кожи	Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к диффузному скоплению в коже и подкожной клетчатке гликозаминогликанов, хондроитиновой и гиалуроновой кислот. Отеки не сопровождаются трофическими изменениями кожи и образованием «ямки» при надавливании.
Серовато-желтоватый оттенок кожи	Накопление каротина
Дистрофические изменения ногтей	Нарушение обмена серы в процессе формирования кератина ногтевых пластинок
Сухость кожи	Снижение секреторной активности потовых желез
Ломкость волос	Дистрофия волосяных фолликулов без фолликулярного кератоза

 

Гипотиреоз и психоневрологический статус

Состояние гипотиреоза/ как явного, так и субклинического, оказывает влияние на психоневрологический статус пациентов. Нередко гипотиреоз имеет манифестацию в виде тех или иных психических нарушений. Нераспознанный гипотиреоз составляет 0,3-3% среди всех психических больных. Очень часто выявляют так называемую «обратимую» деменцию у людей среднего и пожилого возраста с гипотиреозом. Гипотиреоз может проявляться только расстройством некоторых когнитивных функций, связанных с памятью, а также поведенческих нарушений. У лиц, страдающих депрессией и субклиническим гипотиреозом, течение болезни нередко характеризуется наличием панических атак, чего не бывает у эутиреоидных больных. Отмечается более низкий эффект от антидепрессивной терапии у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными, имеющими нормальную функцию щитовидной железы. Острые психозы при гипотиреозе - явление редкое.

Поскольку наличие депрессии выявляется при гипотиреозе в 8-17% случаев, целесообразно проводить определение тиреоидных гормонов и ТТГ всем больным с депрессией, возникшей впервые, даже при отсутствии клинических признаков заболеваний щитовидной железы.

При шизофрении, сочетающейся с гипотиреозом, с целью повышения эффективности специфического лечения рекомендуется одномоментно с ним корректировать функцию щитовидной железы у больных при помощи L-Т4.

Причем дозу L-Т4 следует доводить до поддерживающей в достаточно быстрые сроки: это будет потенцировать эффект антидепрессантов.

 

Гипотиреоз и хирургические вмешательства

Несколько лет назад считалось, что хирургические вмешательства, выполненные у больного с некомпенсированным гипотиреозом, чреваты серьезными осложнениями. В настоящее время от этого мнения отказались.

Тем не менее, если пациент является кандидатом на плановое оперативное лечение, лучше сначала провести компенсацию гипотиреоза. Выполнение экстренных оперативных вмешательств допускается у больных с некомпенсированным гипотиреозом. В том случае, если есть необходимость в отмене перорального приема L-Т4, больной может быть переведен на внутривенное его введение однако доза препарата должна составить 80 °/о от исходной. Внутривенное введение L-Т4 производится и в том случае, если пациент готовится к операции, но имеет при этом выраженный некомпенсированный гипотиреоз.

Гипотиреоз и беременность

При некомпенсированном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно. Если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато немедленно. Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах в среднем возрастает на 45% от расчетной исходной дозы. Если беременность наступила у женщины с компенсированным гипотиреозом, то доза Эутирокса должна быть увеличена в соответствии с возросшей потребностью в нем. Дозу заместительной терапии Эутироксом при кормлении грудью также следует рассчитывать в соответствии с повышенной потребностью в препарате.

8. Заключение

В данных методических рекомендациях рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения гипотиреоза. Гипотиреоз, являясь синдромом с полиморфными клиническими проявлениями, представляет интерес для врачей многих специальностей. С одной стороны, пониженная функция щитовидной железы может «имитировать» различную нетиреоидную патологию, а с другой стороны, диагностированный гипотиреоз требует особого подхода при специфическом лечении многих соматических заболеваний. В настоящее время в арсенале клинициста существуют самые современные методы диагностики пониженной функции щитовидной железы. Ориентируясь в вопросах патогенеза гипотиреоза, зная основы лекарственных взаимодействий и особенности течения этого синдрома у пациентов различных возрастов, оценить результаты обследования больного и назначить ему соответствующее лечение будет значительно легче.

Проведение адекватной заместительной терапии гипотиреоза, имеющей цель компенсировать его проявления, будет способствовать не только улучшению соматического состояния пациента, но и служить профилактикой многочисленных органных нарушений, возникающих на фоне пониженной функции щитовидной железы.

Мы надеемся, что методические рекомендации «Синдром гипотиреоза в практике интерниста» будут полезными и интересными для врачей различных специальностей.

 

9. Рекомендуемая литература

1. Аметов А.С., Казей Н.С., Грановская А.М. Краткий справочник эндокринологических синдромов. Ярославль. 1 995.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология.-М., 1998.

3. Верткин А.Л., И.В.Мартынов, В.С.Гасилин, А.И.Мартынов и др. Безболевая ишемия миокарда. - М., 1995.

4. Ветшев П.С., Г.А.Мельниченко, Н.С.Кузнецов и др. Заболевания щитовидной железы. М, 1995

5. Дедов В.И., Дедов И.И., Степаненко В.Ф. Радиационная эндокринология.-М.,

1993.

6. Дедов И.И., Марова Е.И., Герасимов ГА. и др. // Проблемы эндокринологии.-

1994.М2-С.4-8.

7. Мельниченко ГА., Лесникова С.В. Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза. Consilium Medicum. Т.2 . N5. 2002.

8. Насонова В.А., М.Г.Астапенко. Клиническая ревматология. М., 1989

9. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия.-М., 1995.

10. Терещенко И.В., Цепелев В.В., Иванова Э.С. О субклиническом гипотиреозе у больных ишемической болезнью сердца. -Кардиология. -1993. -т.ЗЗ, №11. - С.45-47.

11. Болезни органов эндокринной системы под редакцией акад. РАМН И.И.Дедова (Руководство по внутренним болезням, Москва, Медицина -2000г. Под общей редакцией академика РАН Е.И.Чазова).

12. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под редакцией Б.А.Беренбейна и А.А.Студницина. М., 1 989.

13. Почечная эндокринология. Под редакцией М.Д.Данна. М.,-1987.

14. Скрининг программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей (методические рекомендации). Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. Москва 1996 год.

15. Эндокринология. Под редакцией Н.Лавина. М., 1999

16. Амбулаторная помощь эндокринному больному. Под редакцией А.С.Ефимова. Киев, 1988.

17. Клиническая эндокринология. Под редакцией Н.Т.Старковой. М., 1991.

18. L.Braverman. Diseases of the thyroid (Humana Press-1997)

19. Hamilton M.A., Stevenson L.W,, Hue H., Walden J.A, Altered thyroid hormone

metabolism in advanced heart failure. -J. Am. Coil. Cardiol. -1990. -16. -p.91 - 95.

20. De Marinis L., Mancini A,. MasalaR. Evaluation of pituitary-thyroid axis response to

acute myocardial infarction. -J. Endocrinol. Invest. -1 985. -8. -p.507-511.

21. Kahana L., Keidar S., Sheinfeld M. Endogenous cortisol and thyroid hormone levels in patients with acute myocardial infarction. -Clin.Endocrinol. -1 983, -1 9. -p. 131-139.

 

 

На главную

---