на нашем сайте:


 


Опыт применения Авандии в лечении больных сахарным диабетом 2 типа

Поиск оптимальных терапевтических подходов, повышающих медико-экономическую эффективность лечения больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, является одной из основных задач современной эндокринологии. Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа в соответствии с рекомендациями European Diabetes Policy Group (1999 г.) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа

Показатель

Низкий риск ангиопатии

Риск макроангиопатии

Риск микроангиопатии

НbА1с, %

«6,5

>6,5

>7,5

Гликемия натощак, ммоль/л




в венозной крови

«6,0

>6,0

7,0

в капиллярной крови

«5,5

>5,5

6,0

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л




в плазме крови

<7,5

7,5

>9,0

в капиллярной крови

<7,5

7,5

>9,0

 

К сожалению, небольшой процент больных СД 2 типа достигает целевых значений гликемии. Так, в США только 36% больных СД 2 типа имеют удовлетворительный уровень компенсации (гликилированный гемоглобин (HbAlc) <7%). В Европе доля больных с хорошим гликемическим контролем (НbА1с<6,5%) составляет 31%. В России в этом плане сложилась схожая ситуация. Так, по данным Государственного регистра СД 2005 г. Московской области, только 30% больных СД 2 типа этого региона достигли компенсации диабета (НbА1с<7%). В Москве под руководством главного эндокринолога Департамента здравоохранения профессора М.Б. Анциферова было проведено анкетирование врачей-эндокринологов, включающее вопрос о проценте больных, достигающих целевых уровней компенсации СД 2 типа. Оценивались показатели не только углеводного обмена, но и липидного профиля, артериального давления (АД). Процент данных больных составил от 15 до 30. Очевидно, что сегодня требуется изменение подходов к лечению СД 2 типа для достижения более эффективного контроля над этим заболеванием. В октябре 2005 г. группа международных экспертов в области изучения диабета, объединенная в группу Глобальное партнерство для эффективного контроля СД (Global Partnership for Effective Diabetes Management), разработала конкретные рекомендации по ведению больных СД 2 типа, одна из которых, в частности, включает рекомендацию о применении патофизиологического лечения, направленного на снижение инсулинорези-стентности (ИР) как наиболее значимой составляющей в патогенезе СД 2 типа. ИР ? это состояние, которое характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. На чувствительность инсулинзависимых тканей (мышечной, жировой) к инсулину влияют различные факторы: возраст, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, дислипидемия, низкая физическая активность, курение. Относительно длительное время ИР компенсируется гиперинсулинемией, в результате чего показатели углеводного обмена остаются в пределах нормальных значений. Однако по мере нарастания ИР увеличивается нагрузка на бета-клетки, что приводит к постепенному истощению их инсулинсекреторной способности. При этом в первую очередь страдает функция быстрой секреции инсулина в ответ на пищевую нагрузку (1-я фаза секреции инсулина). Недостаточность 1-й фазы секреции инсулина проявляется в развитии постпрандиальной гипергликемии, что характерно для нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). При снижении инсулинсекреторной способности бета-клеток до 50% от исходно нормальных возможностей и сохраняющейся ИР, НТГ переходит в явный СД 2 типа. Предполагают, что в основе ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД 2 типа также может лежать ИР и сопутствующая ей гиперин-сулинемия. Новая группа лекарственных средств (тиазолидиндионы), устраняя ИР, усиливает физиологическое действие собственного эндогенного инсулина и при этом снижает его концентрацию в крови. Лекарственные средства этой группы являются синтетическими лигандами ?-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR?). Эти рецепторы располагаются преимущественно в ядрах клеток жировой и мышечной ткани. Под руководством М.Б. Анциферова было проведено 12-недельное открытое исследование эффективности Авандии (росиглитазон) ? препарата из группы тиазолидиндионов ? в практике лечения больных СД 2 типа. Наш клинический опыт основывается на результатах использования 4 мг препарата Авандия в течение 3 мес у 100 больных СД 2 типа, которые наблюдались в 17 лечебно-профилактических учреждениях Москвы. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных

Пол, мужчины/женщины

41/59

Средний возраст, лет

56,6+7,9

Длительность диабета, лет

6,5±4,0

Окружность талии, см

98,6±1,2

ИМТ, кг/м2

29,9±0,5

Гликемия натощак, ммоль/л

10,2 ± 2,8

НbА1с, %

8,6±0,4

 

На фоне СД 2 типа у больных, включенных в исследование, имелись сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь у 57 человек, ИБС ? у 38, инфаркт миокарда в анамнезе ? у 3, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе ? у 2. Часть больных, находившихся под наблюдением, наряду с диетотерапией получала различные пероральные сахаро-снижающие препараты (ПССП) (82%), комбинированную терапию с использованием инсулина ? нейтрального протамина Хагедорна (НПХ) (5%), остальные находились только на субкалорийной диете (13%). В группе больных, находившихся на ПССП, 16 человек получали метформин в качестве монотерапии, 37 ? другие ПССП в качестве монотерапии и 29 ? ПССП в комбинации с метформином. Все наблюдавшиеся пациенты имели избыточную массу тела или ожирение (висцеральный тип). Среди них не было ни одного пациента с окружностью талии, соответствующей нормальным значениям. Использование Авандии в наблюдаемой группе привело к изменению показателя окружности талии, что свидетельствует об уменьшении отложений висцерального жира. Также отмечены позитивные изменения индекса массы тела (ИМТ) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика окружности талии и ИМТ на фоне приема Авандии у больных СД 2 типа с ожирением


До лечения

После лечения

Окружность талии, см

98,6 + 1,2

96,2±1,2"

ИМТ, кг/м2

29,9±0,5

28,9±0,5*

* ― р<0,001

 

Начальная доза препарата составляла 4 мг в сутки. Титрация дозы до 8 мг в сутки через 6?8 недель проведена у 33 человек (33%) в тех случаях, когда не удавалось достигнуть целевого уровня гликемии натощак 7,5 ммоль на фоне приема 4 мг препарата. К моменту завершения исследования пациенты получали следующую терапию (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных по видам терапии и дозам Авандии через 3 месяца наблюдения


Авандия 4 мг+8 мг

Авандия 4 мг

Авандия 8 мг

Авандия (монотерапия)

18 чел.

12 чел. (67%)

6 чел. (33%)

Авандия + метформин

34 чел.

34 чел. (100%)

0

Авандия + секретогоги

48 чел.

21 чел. (43,8%)

27 чел. (56,2%)

 

Все наблюдавшиеся больные на фоне СД 2 типа имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, а также нарушения липидного обмена. В связи с этим контролировались не только показатели углеводного обмена, но и уровень холестерина, триглицеридов, показатели АД. В процессе лечения наблюдалось достоверное снижение уровня HbAlc с 8,6╠0,4% до 7,3╠0,3% (р<0,01). Также в 4 раза увеличилась доля больных, имевших удовлетворительный уровень метаболического контроля (НbА1с<7%) с 8 человек (8%) до 32 (32%) через три месяца после приема Авандии. Отмечалось уменьшение на 15% числа больных, принимающих сахароснижающие препараты, с 97 человек (97%) до 82 (82%) за счет увеличения доли пациентов на монотерапии Авандией с 3 человек (3%) до 18 (18%). У всех больных на фоне лечения Авандией отмечалось улучшение показателей АД. Исходно систолическое АД ? 165+12 мм рт. ст., диастолическое ? 96 ╠6 мм рт. ст. После 3-месячного курса лечения показатели АД улучшились: систолическое снизилось до 148+8 мм рт. ст. (р<0,05), а диастолическое ? до 84+4 мм рт. ст. (р<0,05). Улучшение показателей АД на фоне приема Авандии позволило уменьшить потребность в гипотензивных препаратах у 47 больных (47%). У 8 пациентов (8%) АД нормализовалось, что явилось причиной отмены гипотензивных препаратов. У всех больных на фоне приема Авандии отмечалось улучшение показателей холестерина: исходно 6,4+0,1 ммоль/л, через 3 месяца ? 6,1+0,1 ммоль/л (р<0,05); триглицеридов: 2,4+0,1 и 2,1+0,1 ммоль/л соответственно (р<0,05). На фоне приема Авандии не было получено данных, указывающих на гепатотоксичность росиглитазона. Исходно уровень аланиновой трансаминазы составлял 27,96+0,79 МЕ/л, а к моменту завершения исследования ? 24,37╠0,73 МЕ/л (р<0,001). Все пациенты в исследуемой группе оценили эффективность лечения как "хорошую". В 5 случаях регистрировались легкие гипогликемические состояния, вызванные нарушениями приема пищи у больных, получавших инсулин НПХ, особенно на фоне интенсивных физических нагрузок. После дополнительных бесед с врачом эти состояния не повторялись.

Заключение

Аванадия (росиглитазон) является представителем нового класса ПССП - инсулиновых сенсигайзеров (тиазолидипдионов), предназначенных для лечения СД 2 типа. Применение препарата позволяет достичь эффективного и длительного контроля гликемии, увеличивает чувствительность к инсулину и способствует улучшению инсулинсекреторной функции бета-клеток поджелудочной железы. Кроме того, Авандия оказывает положительное влияние на показатели липидного спектра, артериальную гипертензию, потенциально способствуя снижению риска развития макрососудистых осложнений заболевания. Препарат может применяться в виде монотерапии или в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, метформином. прандиальными регуляторами гликемии и инсулином.

 


Рейтинг@Mail.ru