на нашем сайте:


 


АУТОИММУННЫЙ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ 2-ГО ТИПА: ТИПИЧНЫЕ ЗАТРУДНЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СВИРИДЕНКО Н. Ю., БРИЖАН М. В., АЛЕКСАНДРОВА Г. Ф.
Эндокринологический научный центр РАМН
(директор – академик РАН и РАМН И. И. Дедов)
 

В практике эндокринолога нередко встречаются пациенты с поражением двух и более эндокринных желез с характерными признаками их гипо- или гиперфункции. При наличии у больного полиэндокринопатии необходимо учитывать взаимное влияние протекающих патологических процессов, что может существенно изменить типичную клиническую картину заболевания, маскируя или утяжеляя проявления дисфункции отдельных желез.

К полиэндокринопатиям, в частности, относятся аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПГС), представляющие собой первичное поражение эндокринных желез с формированием, в большинстве случаев, их функциональной недостаточности, часто сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза. Различают АПГС 1-го и 2-го типов.

АПГС 2-го типа (АПГС-2) считается наиболее распространенным вариантом иммуноэндокринных нарушений и характеризуется поражением эндокринных желез с развитием первичного гипокортицизма, первичного гипотиреоза или тиреотоксикоза, сахарного диабета 1-го типа (СД-1), первичного гипогонадизма, миастении и стеатореи. Этим проявлениям нередко сопутствуют витилиго, алопеция, пернициозная анемия. Все перечисленные заболевания, встречающиеся в комбинации АПГС-2, ассоциированы главным образом с HLA (с повышенной частотой встречаются гаплотипы HLA B8, Dw3, Dr3, Dr4). В большинстве случаев синдром встречается спорадически, при семейных формах в различных вариантах может проявляться в нескольких поколениях.

Наиболее частым вариантом АПГС-2 является синдром Шмидта, при котором аутоиммунным процессом поражены надпочечники и щитовидная железа. Основными клиническими проявлениями этого синдрома являются симптомы хронической недостаточности коры надпочечников (ХНН) и гипотиреоза. У больных обнаруживаются антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину. У 30% больных АПГС-2 протекает с СД-1 (синдром Карпентера), у больных обнаруживаются антитела к островковым клеткам поджелудочной железы. АПГС-2 может сопровождаться атрофией зрительных нервов, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, идиопатическим несахарным диабетом с аутоантителами к вазопрессинпродуцирующим клеткам, гипофизитом, изолированным дефицитом АКТГ, опухолями гипофиза, склеродермией.

АПГС-2 манифестирует, как правило, в зрелом возрасте (пик в 30 лет), чаще всего клиникой первичной ХНН. Другие составляющие (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа) присоединяются в среднем через 7 лет, хотя разрыв между началом заболеваний может составить и 20 лет. При ХНН аутоиммунного генеза более чем у 45% больных развивается второе аутоиммунное заболевание.

Приводим случай собственного наблюдения, с одной стороны, это типичное проявление АПГС-2, с другой – резкие изменения функциональной активности эндокринных желез в процессе течения заболевания представляли определенные трудности в его диагностике и лечении.

На консультацию в Эндокринологический научный центр РАМН 3 марта 2003 г. обратилась пациентка 27 лет по направлению из Института акушерства и гинеологии с диагнозом «Полигландулярная недостаточность. Сахарный диабет 2-го типа. Невынашивание беременности». При поступлении чувствовала себя удовлетворительно, отмечала умеренную слабость, склонность к артериальной гипотонии (АД снижалось до 80/30 мм рт. ст.). Из анамнеза установлено, что первая беременность в июле 2001 г. закончилась гибелью эмбриона в сроке 8 недель (неразвившаяся беременность). Это обусловило стрессовую реакцию. Состояние пациентки стало ухудшаться: впала в депрессивное состояние, снизился аппетит, за год потеряла в весе более 10 кг. Через год, в июле 2002 г., решили с мужем обследоваться при планировании следующей беременности. При УЗИ были выявлены диффузные изменения эхоструктуры ЩЖ, характерные для АИТ (объем железы – 17,5 мл). Уровень ТТГ – 5,15 мЕд/л (0,17–4,05), св.Т4 – 13,8 пмоль/л (11,5–23,0), АТ-ТГ – 31,93 (0–60), АТ-ТПО – 0 (0–30). Кроме того, выявлена гипергликемия – 15 ммоль/л, при повторных исследованиях – от 5,5 до 22 ммоль/л. Жалоб на сухость во рту, полидипсию, полиурию не предъявляла. Установлен диагноз «Сахарный диабет 2-го типа». Соблюдала диету, уровень сахара в крови снизился до 6– 11 ммоль/л.
В августе 2002 г. обследована в Институте иммунологии, выявлен относительный и абсолютный лимфоцитоз (в неоднократных общих анализах крови – лимфоцитоз, сегментоядерная нейтропения). Отмечалась нестойкая гиперкоагуляция, при оценке функциональной активности тромбоцитов – тромбоцитопатия (нарушение адгезии: h5 = 2% (норма 21–29), h10 = 16% (норма 42–50).
Кариотипическое исследование определило: 45, хх, –13, –14, +t (13q,14q). Результаты HLA-типирования: DRB1 – 04,17; DQA1 – 0301, 0501; DQB1 – 0302, 0201. Фенотип HLA А3,10 (25); В7,8.
В октябре 2002 г. назначена терапия: 25–50 мкг
L-тироксина. Анализы от 19 декабря 2002 г.: ТТГ – 0,56 мЕд/л (0,17–4,05), св.Т4 – 12,0 пмоль/л (9–23).
В крови отмечалась стойкая гиперфосфатемия, гиперкалиемия, повышение уровней АЛТ, АСТ, снижение содержания железа. В феврале 2003 г. развилось два криза со снижением АД до 80/30 мм рт. ст., сопровождавшиеся жаром, мочеиспусканием, одышкой, нехваткой воздуха, купировавшиеся кофеином, нашатырем. Кризы расценены как вегетососудистая дистония по гипотоническому типу.
С января 2003 г. задержка менструации. 28 февраля была госпитализирована в Институт акушерства и гинекологии с подозрением на беременность (не подтвердилась). АД снизилось до 50/0, что потребовало пребывания в реанимации. Однократно определен кортизол в крови – 35 нмоль/л. Сахар крови колебался от 3,2 до 5,0 ммоль/л. Заподозрено наличие надпочечниковой недостаточности. Назначен преднизолон 10 мг в сутки (принимала в течение 4 дней, отметила улучшение общего состояния, улучшение аппетита). Госпитализирована в ЭНЦ РАМН для обследования и дальнейшего лечения. Терапия при поступлении: L-тироксин – 50 мкг в день; преднизолон до поступления был отменен для оценки функциональной активности надпочечников.
Перенесенные заболевания: хронический гастрит, хронический тонзиллит. Наследственность: у тети – зоб. Аллергоанамнез: реакция на цветение растений. Состояние пациентки при поступлении удовлетворительное. Рост 170 см, вес 56 кг. Телосложение нормостеническое. Особенности объективного статуса: отмечалась гиперпигментация кожных покровов, пастозность голеней. АД – 115/80 мм рт. ст (через 4 дня после отмены преднизолона). ЧСС – 76 в минуту. Щитовидная железа при пальпации незначительно увеличена в объеме, неоднородной консистенции, безболезненная, подвижная.
Для верификации диагноза были проведены следующие лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, гормональные исследования крови с определением уровня кортизола и АКТГ, уровней ТТГ, св.Т4, альдостерона, ренина, инсулина, С-пептида, ЛГ, ФСГ, а также АТ-ТПО, наличие антител к бета-клеткам поджелудочной железы и GAD (фермент, катализирующий синтез аминобутирата из глутамата), определение уровня гликированного гемоглобина, гликемический профиль.
Выявлены стойкие сегментоядерная нейтропения и лимфоцитоз; повышение уровней мочевины и калия в крови.
Пациентке был поставлен диагноз СД-1, который протекал нетипично по типу латентного аутоиммунного диабета взрослых. О том, что речь шла именно о СД-1, свидетельствовало обнаружение антител к бета-клеткам поджелудочной железы и GAD и низкие показатели инсулина и С-пептида в крови.
На наличие первичного гипотиреоза в стадии декомпенсации на фоне АИТ указывали повышение уровня ТТГ (64,5 мЕд/л) и снижение уровня св.Т4 в крови (6,6 пмоль/л), высокий уровень АТ-ТПО (480 мЕд/л) и характерные изменения эхоструктуры увеличенной ЩЖ (объем 25,1 мл).
На наличие хронической надпочечниковой недостаточности в стадии декомпенсации указывали резко повышенные уровни АКТГ (4437 пг/мл) и значительно сниженный уровень кортизола в крови (6,4 нмоль/л), а также гиперкалиемия (6,36 ммоль/л).
На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа: первичная хроническая надпочечниковая недостаточность в стадии декомпенсации, сахарный диабет 1-го типа в стадии декомпенсации, первичный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита в стадии декомпенсации».
12 марта 2003 г. начата заместительная терапия кортикостероидами с целью компенсации надпочечниковой недостаточности. Назначен гидрокортизон (50 мг + 25 мг + 25 мг) в/м c дальнейшим переводом на таблетированные препараты – кортеф (20 мг + 10 мг + 10 мг) и кортинефф (0,1 мг по 1 табл. утром). По мере компенсации надпочечниковой недостаточности стала нарастать гипергликемия до 14,8 ммоль/л (до назначения глюкокортикоидов отмечалась нормогликемия с тенденцией к гипогликемии), была начата интенсивная инсулинотерапия с суточной дозой инсулина 10–14 Ед, постепенно увеличенной до 26–30 Ед в сутки под контролем гликемии. Для компенсации гипотиреоза назначен L-тироксин Берлин-Хеми по 25–50 мкг утром.
На фоне проводимой терапии пациентка отметила прилив сил, прибавку в весе на 3 кг; восстановился менструальный цикл; нормализовались гормональные, биохимические показатели. В течение 2 месяцев на фоне заместительной гормональной терапии суточная доза инсулина для достижения нормогликемии возрастала; гипогликемических состояний не отмечалось. Для сочетания надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета характерна низкая потребность в инсулине и склонность к гипогликемии; по мере компенсации глюкокортикоидной недостаточности увеличивается потребность в инсулине при лечении сахарного диабета.

Надо отметить, что поводом для обследования пациентки летом 2002 г. послужило не наличие жалоб (она чувствовала себя совершенно здоровой), а планирование беременности. Выявленные нарушения были случайной находкой и не сопровождались типичными для них жалобами и симптомами. Неоднократно определялась гипергликемия, при этом отсутствовали жалобы больной на сухость во рту, полидипсию, полиурию. На наличие надпочечниковой недостаточности указывала склонность к артериальной гипотонии (однако два гипотонических криза в феврале 2003 г. купировались без введения глюкокортикоидов, но с применением нашатырного спирта и кофеина и были более похожи на вегетативные кризы). Пациентка обратила внимание на быстрое появление загара летом 2002 г., который сохранился к моменту госпитализации через полгода. Неоднократно определявшаяся гиперкалиемия являлась характерным признаком ХНН. Однако не было общей и мышечной слабости, тошноты, отсутствия аппетита, поносов. Течение сахарного диабета со стойкой гипергликемией в течение лета – осени 2002 г., с тенденцией к нормо- и гипогликемии зимой – весной 2003 г. без сахароснижающей терапии было обусловлено декомпенсацией надпочечниковой недостаточности (снижение уровня контринсулярных гормонов, в том числе глюкокортикоидов), но не вызвало особого внимания и анализа у врачей.

Особенности клинического случая:

  1. Скудная клиническая симптоматика, отсутствие жалоб, начало обследования по собственному желанию пациентки с целью планирования беременности.

  2. Одновременное наличие 3 декомпенсированных заболеваний – надпочечниковой недостаточности, гипотиреоза и сахарного диабета 1-го типа – предотвратило развитие ярких клинических проявлений каждого из них.

Аутоиммунные эндокринопатии развиваются не одновременно, поэтому следует помнить о возможности полиэндокринного синдрома при аутоиммунном поражении одной эндокринной железы и проводить целенаправленные исследования для раннего выявления поражения других эндокринных желез. Кроме того, назначение заместительной терапии гипотиреоза может привести к проявлению или ухудшению течения существующей надпочечниковой недостаточности или развитию аддисонического криза, что и произошло у данной больной. Снижение дозы инсулина и его отмена, склонность к гипогликемиям при высоком уровне гликированного гемоглобина должны насторожить врача на возможность развития надпочечниковой недостаточности и направить его поиск в этом направлении.

 

© «Клиническая Тиреоидология». Т. 1. 2003 №4

 


Рейтинг@Mail.ru