на нашем сайте:


 


АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГАРБУЗОВ П. И.

Медицинский радиологический научный центр РАМН
(директор – академик РАМН А. Ф. Цыб)

Рак щитовидной железы – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных органов. Ежегодно в России регистрируется более 6 тыс. новых случаев. В лечении дифференцированного рака щитовидной железы общеприняты достаточно эффективные методы терапии:

  1. Хирургическое удаление первичной опухоли и регионарных метастазов (минимальный объем – гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия у всех кроме стадии Т1N0M0);

  2. Cупрессивная терапия L-тироксином;

  3. Радиойодтерапия для большинства больных после тиреоидэктомии, а также при наличии метастазов или неблагоприятных прогностических признаков.

Дистанционная лучевая терапия, химиотерапия и редифференцирующая терапия имеют ограниченные показания.

Объем хирургического вмешательства и последующего лечения дифференцированного рака щитовидной железы остается предметом серьезных дискуссий в России. До настоящего времени в стандартах лечения онкодиспансеров дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) рекомендуется вместо радиойодтерапии без учета распространенности опухоли. Радиойодтерапию получают менее 10% пациентов, нуждающихся в этом виде лечения. В наблюдении за больными ограниченно используется сцинтиграфия всего тела и определение сывороточного тиреоглобулина, не применяется (не зарегистрирован в России) рекомбинантный ТТГ.

Особенности отечественной онкотиреоидологии:

  1. Стремление к органосохранным операциям;

  2. Неадекватная гормональная терапия;

  3. Часто необоснованное применение ДЛТ;

  4. Ограниченное применение радиойодтерапии, сцинтиграфии всего тела;

  5. Недостаточное использование ТГ как опухолевого маркера;

  6. Отсутствие рекомбинантного ТТГ для диагностики и лечения.

Хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы является первым и потенциально излечивающим методом (см. рис. 1).

Рис. 1. - Первичное лечение ДРЩЖ

Большинство исследователей стандартной операцией при ДРЩЖ считают тотальную тиреоидэктомию. Гемитиреоидэктомия на стороне первичной опухоли может быть адекватной лишь в случае обнаружения папиллярной микрокарциномы. Выбор объема операции и последующего лечения влияет на прогноз риска развития рецидива опухоли и смертности. Степень риска в большинстве случаев основывается на учете четырех независимых прогностически неблагоприятных факторов:

  1. Возраст (детский, старше 45 лет);

  2. Мужской пол;

  3. Малодифференцированные гистологические типы опухоли и инвазия в сосуды;

  4. Распространение опухоли за пределы щитовидной железы.

После хирургического лечения (см. рис. 2) больным назначается заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Она не назначается, если радиойодтерапия запланирована через 3–4 недели после операции. Уровень сывороточного тиреоглобулина должен быть определен у оперированных больных (через 3 месяца после тиреоидэктомии и на фоне стимуляции ТТГ перед радиойодтерапией или сцинтиграфией всего тела) для последующего выявления рецидива заболевания.

Рис. 2. - Лечение ДРЩЖ после хирургического вмешательства

Дистанционная лучевая терапия показана только при:

Супрессивная терапия L-тироксином после оперативного лечения назначается всем больным раком щитовидной железы. В настоящее время определение ТТГ с помощью чувствительных наборов позволяет контролировать уровень его супрессии. Средняя суточная доза L-тироксина при супрессивной терапии у взрослых составляет 2,5 мкг на кг массы в день. Целями супрессивной терапии являются:

ТТГ – не больше 0,1 мЕд/л;
Т3 – не должен быть выше нормы;
Т4 – может быть несколько выше нормы.

Контроль уровня T4 и ТТГ в крови целесообразно проводить через 2 месяца после операции, радиойодтерапии или изменения дозировки L-тироксина. Подготовка к радиойодтерапии (см. рис. 3):

Цели радиойодаблации:

Рис. 3. Радиойодаблация и циклы радиойодтерапии

При распространенности ДРЩЖ рТ2-4 N0-1в M0-1 в МРНЦ РАМН радиойодтерапия проводится следующим образом:

Основными методами выявления рецидивов ДРЩЖ являются:

  1. Клиническое обследование;

  2. УЗИ;

  3. Рентгенография, КТ;

  4. Сцинтиграфия всего тела с йодом-123, 131, костей с Тс99-технетрил, мягких тканей с Тс99-МИБИ;

  5. Определение сывороточного тиреоглобулина.

При длительном наблюдении за больными следует иметь в виду следующие положения:

Сывороточный ТГ – специфический и крайне полезный маркер дифференцированных форм рака щитовидной железы.

  1. У больных с остатками щитовидной железы и без радиойодаблации интерпретация уровня сывороточного ТГ ограничена.

  2. Эндогенные антитела к тиреоглобулину также искажают результаты определения истинного уровня ТГ.

  3. Уровень ТГ не должен определяться в течение 4–6 недель после тиреоидэктомии или радиойодтерапии. Обычно, при рутинном наблюдении, нет необходимости определять сывороточный ТГ чаще чем 1 раз в три месяца.

  4. Диагностическая чувствительность определения сывороточного ТГ выше при повышенном уровне ТТГ, поэтому он должен определяться перед сцинтиграфией или радиойодтерапией.

  5. При рутинном наблюдении за больными сывороточный ТГ определяется на фоне супрессии ТТГ.

Со времени рутинного определения ТГ выработана стратегия наблюдения за больными, у которых не определяются антитела к тиреоглобулину. В процессе лечения L-тироксином уровень ТГ принима-ется во внимание только тогда, когда уровень ТТГ ниже 0,1 мЕд/л. Если ТТГ выше 0,1 мЕд/л, суточная доза L-тироксина повышается на 25 мкг, определение уровня ТТГ и ТГ повторяется через 3 месяца. На фоне приема L-тироксина c вероятностью до 10% могут встречаться ложноотрицательные результаты определения ТГ и поэтому его низкий или неопределяемый уровень в такой ситуации полностью не исключает рецидив. Стимуляция ТТГ повышает чувствительность определения ТГ – при этом практически не отмечается ложноотрицательных результатов.

Больным с остатками щитовидной железы (см. рис. 4), у которых уровень ТГ выше чем 30 нг/мл на фоне приема L-тироксина, проводится диагностическая сцинтиграфия всего тела после стимуляции ТТГ. Больные с остатками щитовидной железы, у которых уровень ТГ определяется, но меньше чем 10 нг/мл, наблюдаются так же, как больные с неопределяемым уровнем ТГ. Пациентам без щитовидной железы (см. рис. 5), у которых определяется сывороточный ТГ, на фоне лечения тироксином проводится сцинтиграфия всего тела и рентгенография органов грудной клетки, а уровень ТГ измеряется вновь после отмены L-тироксина.

Рис. 4. - Наблюдение за больными с остатками щитовидной железы
[M. Schlumberger et al.]

Рис. 5. - Наблюдение за больными без щитовидной железы
[M. Schlumberger et al.]

В заключение хотелось бы отметить, что дифференцированный рак щитовидной железы потенциально излечимое заболевание с хорошим прогнозом, тем не менее, даже после радикального лечения, наблюдение за больными должно проводиться пожизненно, так как рецидивы заболевания встречаются спустя десятилетия полной ремиссии. Использование определения сывороточного ТГ как опухолевого маркера позволит выявить рецидивы на ранней стадии и вне специализированного учреждения. Радиойодтерапия эффективно излечивает метастазы дифференцированного рака щитовидной железы, выявленные на ранней стадии. Наблюдение за такими больными предпочтительно проводить в специализированном учреждении с использованием определения уровня ТГ, сцинтиграфии всего тела и других визуализирующих исследований.

Библиографический список

  1. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma // Endocrine practice. 2001. Vol. 7. № 3. (http://www.aace.com/)

  2. Guidelines for the management of thyroid cancer in adults / British Thyroid Assotiation; Royal College of Physicians // www.british-thyroid-assotiation.org

  3. NCCN practice guidelines in oncology // Thyroid carcinoma. 2001. Vol. 1. (http://www.nccn.com/)

  4. Standards in diagnostik und therapie. Schilddrusenkarzi-nom. Kompendium Internistishe oncologie. Springer, 1999. S. 667–710.

  5. Farahaty J., Reiners C., Stuschke M. et al. Differentiated Thyroid Cancer. Impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration // Cancer. 1996. Vol. 77. № 1. P. 172–180.

  6. Feld-Rasmussen U. Лечение рака щитовидной железы // Thyroid international. 1996. № 1.

  7. Kwekkenboom D. J., Krenning E. P. Исследование щитовидной железы в ядерной медицине // Thyroid international. 2002. № 4.

  8. Mazzafferi E. L., Jhiang S. M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer // Am. J. Med. 1994. Vol. 97. P. 418–428.

  9. Rubello D., Mazzarotto R., Casara D. The role of technetium-99m methoxyisobutylisonitrile scintigraphy in the planning of therapy and follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma after surgery // Eur. J. Nucl. Med. 2000. Vol. 27. P. 431–440.

  10. Schlumberger M., Travagli J. P. et al. Follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma. Experience at institute Gustave-Roussy // Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1998. Vol. 24. P. 343–350.

  11. Vini L., Harmer C. Radioiodine treatment for differentiated thyroid cancer // Clinical oncology. 2000. № 12. P. 365–372.

 

© «Клиническая Тиреоидология». Т. 1. 2003 №3

 

Вернуться в раздел "Статьи об эндокринной патологии" Ü

 


Рейтинг@Mail.ru